Miller Anestesia

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Tratamiento renal sustitutivo 2725 86
Sección VII
Cuidados críticos
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Indicaciones para iniciar
e interrumpir los tratamientos
renales sustitutivos
No se ha alcanzado un consenso por lo que respecta a las indica-
ciones para iniciar el TRS. Algunas de las indicaciones adoptadas
por diversos autores incluyen la azoemia, la anuria y complicacio-
nes del FRA, incluido el edema pulmonar, sobrecarga aguda de
líquidos, hiperpotasemia y acidosis metabólica no controlada. Se
ha sugerido un algoritmo para la indicación del TRS
Lamentablemente, una vez se ha iniciado, no se dispone de un
marcador bioquímico o clínico aceptado en general que se obtenga
mediante el tratamiento. La práctica clínica sistemática es controlar
«adecuadamente» el balance hídrico y mantener una concentra-
ción sérica de urea menor de 30mg/dl, un valor sérico de creatinina
inferior a 2mg/dl y valores normales de electrólitos.
En los estudios publicados apenas se han descrito las técnicas
y el momento de desconectar al paciente del TRS. Recomendamos
que, cuando el paciente haya alcanzado una estabilidad hemodiná-
mica o se haya reducido la necesidad de administrar vasopresores o
haya disminuido la gravedad de la enfermedad, se determine la nece-
sidad del tratamiento. Este proceso puede acelerarse cuando la diure-
sis aumente y el balance hídrico se pueda controlar sin tratamiento.
Técnicas y modalidades
Todos los tratamientos renales sustitutivos consisten en la purifi-
cación de la sangre haciendo que fluya a través de membranas
semipermeables. La sangre fluye en fibras huecas compuestas de
materiales sintéticos biocompatibles, porosos. Una amplia variedad
de sustancias (agua, urea y solutos de bajo, medio y alto peso mole-
cular) abandona la sangre atravesando estas membranas por difu-
sión (solutos) y por convección (agua y solutos) .
Durante la difusión, los solutos se desplazan desde la sangre
a través de la membrana en un intento de alcanzar la misma con-
centración a cada lado; esto da lugar al paso de solutos desde el
compartimiento con la mayor concentración hasta aquel con la
concentración más baja. Otros componentes de la membrana semi-
permeable que afectan a la tasa de difusión incluyen su grosor y
superficie, temperatura de la sangre y coeficiente de difusión. La
diálisis tiene lugar cuando una solución fluye a través de un con-
ducto semipermeable a contracorriente de la sangre, lo que permite
la difusión máxima de los solutos, porque su concentración es más
baja en la solución que en la sangre.
Durante la convección tiene lugar un movimiento de solutos
a través de una membrana semipermeable, junto con cantidades
significativas de ultrafiltración (el agua se transfiere a través de la
membrana). En otras palabras, a medida que el solvente (agua en
plasma) atraviesa la membrana como respuesta al gradiente PTM
por el UF, los solutos son transportados con él, siempre que la
porosidad de la membrana permita que las moléculas sean tami-
zadas de la sangre. La tasa de UF (Qf), el coeficiente UF de mem-
brana (Km) y el gradiente PTM generado por las presiones a ambos
lados de la fibra hueca determinan el proceso de Qf, de acuerdo
con la fórmula siguiente:
Qf = Km ⋅PTM
La presión hidrostática en el compartimiento sanguíneo
depende del flujo sanguíneo (Qb). Cuanto mayor es el Qb, mayor
es la PTM. En los equipos modernos de TRS se maximiza el UF
aplicando una bomba, que genera el control de la tasa de UF. A
medida que se procesa la sangre, las fibras de la membrana se
manchan, y es necesaria una presión negativa para mantener una
Qf constante. Las moléculas eliminadas durante la convección son
arrastradas físicamente hasta el lado UF, pero esta función está
notablemente limitada por una capa de proteínas desarrollada pro-
gresivamente y que cierra los poros de la fibra durante los trata-
mientos convectivo . La capacidad de membrana, o adsorción
definida, desempeña un importante papel en el aclaramiento de las
toxinas de mayor peso molecula En general, la capacidad de
adsorción de la membrana es saturada en las primeras horas de
tratamiento. Por tanto, la difusión y convección son muy impor-
tantes para la eficacia del TR
A medida que la UF avanza en el tiempo, el agua y los
solutos plasmáticos son filtrados de la sangre, se pierde la presión
hidrostática dentro del filtro y se incrementa la presión oncótica
porque la sangre se concentra y el hematocrito aumenta. La frac-
ción de agua plasmática que se elimina de la sangre durante el UF
Tabla 86-1Indicaciones del tratamiento renal sustitutiv
• Anuria-oliguria (diuresis ≤200 ml en 12 h).
• Acidosis metabólica aguda (pH< 7,10).
• Hiperazoemia (BUN ≥80 mg/dl) o creatinina >4 mg/dl.
• Hiperpotasemia (K+
≥6,5 mEq/l).
• Signos clínicos de toxicidad urémica.
• Disnatremia aguda (Na+
≤ 115 o ≥160 mEq/l).
• Fiebre (temperatura> 40°C sin respuesta al tratamiento médico).
• Anasarca o edema grave.
• Insuficiencia multiorgánica con disfunción renal y/o síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, sepsis o shock séptico con disfunción
renal.
*La presencia de una indicación es sugestiva; dos, muy sugestiva, y tres indicacio-
nes requieren el inicio de tratamiento renal sustitutivo.
Figura 86-1Se representan de modo esquemático la difusión y la convección.
Durante la difusión, el flujo de solutos (Jx) está en función del gradiente de la
concentración de solutos (dc) entre ambos lados de la membrana semipermeable,
la temperatura (T), el coeficiente de difusividad (D), el grosor de la membrana (dx)
y el área de superficie (A), de acuerdo con la ecuación siguiente:
Jx = D⋅T⋅A(dc/dx)
En lugar de ello, el flujo convectivo de solutos (Jf) requiere un gradiente de
presión entre ambos lados de la membrana (presión transmembrana [PTM])
que desplaza un líquido (agua plasmática) con su contenido «cristaloide» (un
proceso llamado ultrafiltración, cuya entidad también depende del coeficiente
de permeabilidad de membrana [Kf]). Los coloides y las células no cruzarán la
membrana semipermeable, en función del tamaño de los poros:
Jf = Kf⋅PTM
donde PTM=Pb−Pd− π, con Pb, presión hidrostática sanguínea; Pd, presión
hidrostática en el lado ultrafiltrado de la membrana, y π, presión oncótica
sanguínea.