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Protocolos de cuidados críticos
Benjamin A. Kohl y C. William Hanson
Puntos clave
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1.
Los protocolos permiten la estandarización de los
procedimientos de investigación y la reducción a un
mínimo de las variables de confusión.
2.
Se requiere un equipo multidisciplinario y un plan de
formación específico para implementar apropiadamente
todos los aspectos del protocolo.
3.
Es preciso elaborar los protocolos no sólo con la intención
de mejorar la calidad de la asistencia del paciente sino
también para mejorar tanto la eficiencia de aquélla como
el pronóstico de éste, al mismo tiempo que se reducen
las variaciones de la práctica clínica y los costes.
4.
La capacidad para medir el efecto de un protocolo
particular y adaptarlo de manera apropiada es la clave
para su aplicación satisfactoria.
5.
Las variables de calidad cuya validez se ha identificado (en
función del efecto, viabilidad y potencia de las evidencias)
incluyeron: a) porcentaje de pacientes con neumonía
asociada al ventilador, b) porcentaje de pacientes con
infecciones resistentes, c) porcentaje de pacientes con
infecciones del catéter venoso central, d) número de
complicaciones por paciente, e) número medio de días de
ventilación mecánica, f) tasa de hemorragia gastrointestinal,
g) duración media de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y h) satisfacción del paciente.
6.
Con los estándares, definiciones, vías definidas e
intervenciones explícitas apropiadas, con independencia
de que sea prospectiva, aleatorizada u observacional, la
interpretación de los hallazgos de la investigación
mejorará la estabilidad clínica.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Se estima que, en los próximos años, en los Estados Unidos la
demanda de servicios de medicina intensiva aumentará drástica-
ment
e 1 .Puesto que es poco probable que la provisión futura sea
capaz de ajustarse a dicha demanda, sin duda, los especialistas en
medicina intensiva se enfrentarán a una población más numerosa
y más enferma con menos recurso
s 2,3. Aunque algunos expertos
podrían sostener que una unidad dirigida por un intensivista se
beneficiará de una disminución de la morbilidad y mortalidad, la
falta de personal y el crecimiento poblacional inminente requeri-
rán paradigmas asistenciales que aumenten al máximo la eficiencia,
reduzcan la variación de la práctica clínica y estandaricen la asis-
tencia del pacient
e 4-6 .De forma creciente, las unidades de cuidados
intensivos (UCI) han adoptado e implementado guías y protocolos
clínicos para alcanzar este objetivo. Sin embargo, la elaboración de
estos protocolos reviste suma importancia. Deben diseñarse con la
intención no sólo de mejorar la calidad de la asistencia del paciente
sino también de mejorar su pronóstico y la eficiencia de aquélla, al
mismo tiempo que se reducen la variación de la práctica clínica y
los costes. Lohr y sus colaboradores definieron la
calidad
como «el
grado hasta el cual los servicios sanitarios para los individuos y las
poblaciones aumentan la probabilidad de los resultados deseados
de salud y coinciden con los conocimientos profesionales actua-
les
» 7. Es indispensable que los profesionales sanitarios mantengan
esta caracterización con independencia de que creen protocolos
nuevos o implementen los ya conocidos. Además, es decisivo que
los médicos no perciban la asistencia determinada por un proto-
colo como una limitación del juicio clínico. Al contrario, los
protocolos requieren una mayor consideración de las sutilezas
individuales entre pacientes, y el médico cuidadoso es el que
entiende la necesidad de desviarse del protocolo. Por consiguiente,
éste se convierte en un proceso: un proceso de aprendizaje, de
observación y de respuesta basada en la formación. Sin este obje-
tivo, la medicina intensiva llega a ser una «medicina de libro de
cocina», y los protocolos, recetas para la catástrofe.
En este capítulo, abordaremos los fundamentos de los pro-
tocolos asistenciales en el contexto de la obtención de cinco obje-
tivos: 1) mejora de la calidad de la asistencia, 2) mejora de la
eficacia, 3) disminución del coste, 4) reducción de los errores y 5) fa
cilitación de una investigación clínica rigurosa. Se prestará aten-
ción a los aspectos más técnicos del diseño del protocolo, incluido
el desarrollo de un equipo, la evaluación de la mejor evidencia y/o
consenso, la preservación de la flexibilidad y la mejora continua de
la calidad. También se describen los factores necesarios para imple-
mentar los protocolos. Este proceso empieza con la identificación
de las prioridades y el establecimiento de objetivos y culmina con
la capacidad de una revisión continua a medida que se acumulan
nuevas evidencias. Abordaremos tres protocolos que se han adop-
tado ampliamente entre las UCI, todos los cuales ilustran un
importante concepto en el diseño de protocolos. Por último, en este
capítulo se hablará del futuro de lamedicina protocolizada, incluido
el papel de los modelos de toma de decisiones informatizados y de
los ordenadores «de bolsillo», además de los campos que proba-
blemente pronto conocerán la implementación de protocolos.
Como se ha demostrado repetidamente en los estudios científicos