Miller Anestesia

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Protocolos en la UCI
En esta sección se presta atención a tres protocolos utilizados
actualmente en las unidades de cuidados intensivos. El objetivo no
es definir un algoritmo de asistencia concreto sino más bien ilus-
trar el proceso que varios grupos han seguido para establecer las
mejores prácticas clínicas. Cada tema presentado demuestra un
aspecto diferente del desarrollo e implementación del protocolo.
Control glucémico
Desde la publicación del estudio fundamental «Lovaina», se han
publicado literalmente cientos de protocolos de implementación de
un control glucémico estricto (CGE) . Además, este
estudio individual ha cambiado el patrón de asistencia en las UCI
quirúrgicas y diversas sociedades profesionales han adoptado desde
entonces el CG El debate real ha sido cómo obtener de forma
óptima una euglucemia y, dentro de sus propias estructuras, los
grupos deben identificar un protocolo que sea eficaz para ellos.
Puede observarse un ejemplo ilustrativo de un diseño de protocolo
racional con la experiencia del Stamford Hospital
Aunque el protocolo real elaborado por este grupo puede ser dife-
rente de otros, el proceso del diseño y los pasos a seguir deberían
servir de modelo para los que desean emprender una tarea similar.
Al principio, se plantea el problema (es decir, «la hiperglucemia se
asocia con un aumento de la mortalidad hospitalaria»). Se efectúa
una revisión de los estudios publicados pertinentes y se confirma el
problema. Se establece un sistema para cuantificar con precisión
el problema en la institución, determinar las variables pertinentes y
valorar el resultado. Un equipo multidisciplinario emprende la tarea
de diseñar un protocolo para corregir el problema. Por último, se
establece la implementación satisfactoria del protocolo y se efectúa
un análisis estadístico para validar la influencia del protocolo.
Transfusión
Se estima que un tercio de pacientes ingresados en una UCI de los
Estados Unidos recibirá una transfusión de sangre (v. cap. 45
Aunque, sin duda, la etiología de la anemia en pacientes ingresados
en unidades de cuidados intensivos es multifactorial y no siempre
evidente, las implicaciones del tratamiento son cada vezmás clara
El riesgo de infecciones relacionadas con la transfusión ha dismi-
nuido pero persiste. No obstante, lo que se ha hecho más evidente es
la multitud de complicaciones no infecciosas asociadas a las transfu-
siones alógenas, incluida la lesión pulmonar aguda y la inmunomo-
dulació La acumulación de estos datos negativos se ha traducido
en el abandono de la norma de «10/30», antaño aceptada y propuesta
por primera vez en 194 Por lo tanto, ¿cuándo los intensivistas
toman la decisión de «iniciar» una transfusión apropiada?
La mejor evidencia con respecto a la eficacia de la transfu-
sión de un concentrado de hematíes procede del Canadian Critical
Care Trials Grou Los pacientes tratados con una estrategia res-
trictiva de transfusión (mantenimiento de una concentración de
hemoglobina de 7,0-9,0 g/dl, con un umbral de transfusión de 7,0 g/
dl) obtuvieron resultados equivalentes (con una tendencia hacia
una mejora del resultado), comparado con una estrategia de trans-
fusión liberal (mantenimiento de una concentración de hemoglo-
bina de 10-12 g/dl, con un umbral de transfusión de 10 g/dl). Desde
entonces, se han publicado dos estudios multicéntricos, a gran
escala sobre evaluación de la estrategia de transfusión. En el ensayo
ABC (Anemia and Blood Transfusion in Critically ill patients) se
examinaron los riesgos y beneficios de las transfusiones en una
extensa población europe Los autores pudieron demostrar una
correlación positiva entre la recepción de una transfusión y la
mortalidad a 28 días (22,7% frente al 17,1%, p =0,02). Además, el
riesgo de mortalidad aumentó de un modo relacionado con la dosis
con un número creciente de transfusiones. Un segundo estudio, el
ensayo CRIT, efectuó un análisis similar en los Estados Unido
Una vez más, la transfusión se asoció independientemente con la
mortalidad, y el aumento de las transfusiones de concentrados de
hematíes se asoció con una tasa mayor.
Sin embargo, la implementación de un protocolo de trans-
fusión requiere algo más que una comprensión superficial de los
estudios publicados. Como se ha revisado previamente, la imple-
mentación necesita una comprensión de la infraestructura, organi-
zaciónde un equipomultidisciplinario, una clasificación sistemática
de los estudios publicados, y un medio para determinar el efecto y
la variabilidad en la práctica clínica. Cuando se revisan los estudios
publicados sobre este tema, uno empieza a darse cuenta de que el
desarrollo de un «protocolo» de transfusión no tiene sentido sin
abordar una estrategia global de conservación de la sangre. Y este
aspecto no puede pasar desapercibido en el diseño del protocolo.
Es posible que el efecto neto de la implementación del protocolo
no tenga trascendencia alguna sin abordar las variables de confu-
sión. Aquéllas con una influencia en el riesgo de transfusión inclu-
yen, entre otras, las siguientes: contribución de la flebotomí ,
técnicas insuficientes de salvament y la falta de atención a los
fármacos hemostáticos apropiado Se ha publicado uno de los
planes más cohesivo y lógico para abordar este tema y debe usarse
como modelo para la implementación apropiada del protocol .
Destete del ventilador
En la UCI hay pocas intervenciones basadas en un proceso que se
hayan estudiado con mayor rigor que el destete de la ventilación
mecánica . De hecho, en este campo se han exami-
nado y validado protocolos que han culminado en las guías basadas
en la evidenci . Debido al abundante número de datos, incluidos
tres ensayos aleatorizados y controlados a gran escala que han
demostrado una disminución de la duración de la ventilación mecá-
nica, se puede considerar a un intensivista negligente si en la actua-
lidad no dispone de un protocolo para abordar este problem
Sin embargo, la razón de que se haga hincapié en los protocolos de
destete del ventilador es que ilustran un aspecto decisivo para
entender cuándo deben diseñarse protocolos: con independencia
del diseño y la implicación del personal, en último término, un
protocolo en la UCI fracasará si no se abordan e incluye en él los
factores de confusión. Con respecto a la ventilación mecánica en la
UCI, un factor de confusión es la sedación y la analgesia. Sin una
interfaz entre el momento del destete y la interrupción de la seda-
ción, está en riesgo el cumplimiento y la eficacia del protocol .
Futuro de la medicina
protocolizada
Uno de los obstáculos más frecuentes para implementar los pro-
tocolos establecidos es el cumplimiento del médico. Según lo
revisado previamente en el capítulo, a menudo la experiencia
anecdótica es el enemigo de la medicina basada en la evidencia.
2640 Cuidados críticos VII