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Asistencia respiratoria
Salvatore Grasso, Luciana Mascia y V. Marco Ranieri
Puntos clave
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1.
La insuficiencia respiratoria aguda que precisa soporte
ventilatorio se produce si un proceso patológico o
farmacológico a) altera la capacidad de los músculos
respiratorios para generar una Pmus suficiente,
b) aumenta las necesidades ventilatorias por encima de
la capacidad muscular o c) aumenta la carga de trabajo
asociada al acto de respirar.
2.
La lesión pulmonar inducida por el ventilador (LPIV) actúa
como «motor» del síndrome de disfunción orgánica
múltiple (SDOM).
3.
En sujetos sanos en reposo, el volumen pulmonar
teleespiratorio (EELV) se corresponde estrechamente con
el punto de equilibrio elástico del sistema respiratorio
(capacidad residual funcional [CRF]). Cuando el tiempo
disponible para la espiración es más corto que el tiempo
necesario para el vaciado pasivo de vuelta a la CRF, se
producirá atrapamiento aéreo. Por tanto, la presión
alveolar continuará siendo positiva al final de la
espiración, lo que genera una «hiperinflación dinámica»,
es decir, una presión alveolar teleespiratoria positiva,
denominada PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP.
4.
La lesión pulmonar aguda (LPA)/el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) se caracterizan por las
propiedades mecánicas anormales del sistema
respiratorio, con las características distintivas de una CRF
reducida y una distensibilidad estática reducida del
sistema respiratorio. Las mediciones de las curvas de
presión-volumen inspiratorio han sido utilizadas en los
pacientes con LPA/SDRA sometidos a ventilación
mecánica, como un medio para valorar su estado y su
progreso y para optimizar el uso de la PEEP y de la
ventilación mecánica.
5.
El estudio ARDSNet debía incluir 1.000 pacientes, pero el
reclutamiento se interrumpió cuando contaba con 861
porque un análisis provisional puso de manifiesto que la
tasa de mortalidad en el grupo con protección pulmonar
era un 22% inferior que en el grupo control. Los resultados
beneficiosos utilizando una ventilación con 6ml/kg (peso
corporal predicho) se presentaron en todos los grupos de
pacientes, incluyendo los pacientes con o sin sepsis, y
aquellos con grados diferentes de disfunción pulmonar,
valorados mediante la distensibilidad del sistema
respiratorio.
6.
En la actualidad no se han establecido con carácter
definitivo los niveles óptimos de PEEP ni el mejor método
para establecer la PEEP en los pacientes con SDRA y LPA.
Se ha demostrado que la posición en decúbito prono
mejora la oxigenación en los pacientes con insuficiencia
respiratoria hipóxica aguda, pero no mejora la tasa de
mortalidad, de modo que esta opción terapéutica podría
considerarse útil solamente para los pacientes con SDRA
con hipoxemia resistente. De modo similar, la inhalación
de óxido nítrico se acompañó de mejorías en la
oxigenación de los pacientes con SDRA, pero no se
observaron efectos beneficiosos sobre la mortalidad. Por
tanto, la inhalación de óxido nítrico no puede
recomendarse para el tratamiento rutinario del SDRA/LPA,
pero puede ser útil como tratamiento de rescate en los
pacientes con hipoxemia resistente.
7.
La aplicación de ventilación con presión de soporte (PSV)
no invasiva (para descargar los músculos inspiratorios y
aumentar el volumen corriente [V
c
]) y PEEP (para
contrarrestar la carga de umbral inspiratorio de los
músculos inspiratorios impuesta por la PEEPi) en las fases
tempranas de las exacerbaciones de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reduce la necesidad
de intubación, la frecuencia de complicaciones, la
mortalidad intrahospitalaria y la duración del ingreso.
8.
Las técnicas no invasivas, tanto la presión positiva
continua en la vía respiratoria (CPAP) y la ventilación no
invasiva con presión positiva (NIPPV) reducen la
necesidad de intubación y mejoran los resultados en los
pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo
(EPCA). Algunos autores sugieren que la CPAP debe ser
considerada como el tratamiento de primera elección
para los pacientes con EPCA porque es menos cara, más
fácil de aplicar e igual de eficaz que la NIPPV. Sin
embargo, en los pacientes hipercápnicos con EPCA podría
ser mejor emplear la NIPPV.
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