Miller Anestesia

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a los pacientes de los sistemas de ventilación controlados o para
ventilar a los pacientes con insuficiencia respiratoria agud . Durante
la PSV, el esfuerzo espontáneo del paciente desencadena la puesta
en marcha del ventilador y es asistido por una presión positiva
constante (Pappl; v. ecuación 3). El Vc depende de la interacción
entre la Pmus, la Pappl y la impedancia del sistema respiratorio
(v. ecuaciones 2 y 3). Como consecuencia, la PSV descarga los mús-
culos respiratorios y mejora la interacción entre los esfuerzos del
paciente y el Vc, en el sentido de que para un esfuerzo inspiratorio
dado, el paciente genera un volumen mayor que durante la respira-
ción espontánea. La capacidad de la PSV para aliviar la disnea,
descargar el esfuerzo de los músculos inspiratorios y mejorar el
intercambio gaseoso ha sido demostrada clarament Sin embargo,
con la PSV el paciente es relativamente incapaz de modular el patrón
ventilatorio a través de cambios del trabajo inspiratori .
Con la PSV, el cambio de ciclo de la fase inspiratoria a la fase
espiratoria tiene lugar cuando la cantidad de flujo inspiratorio dis-
minuye a un nivel predeterminado (que, dependiendo del ventila-
dor, es un porcentaje fijo o ajustable del pico de flujo inspiratorio).
La sensibilidad espiratoria puede ser fija o variar del 5 al 90% o de
5 a 25 l/min. La modificación del tiempo de elevación de la presión
al comienzo del inflado (curva de presión inspiratoria) puede
influir sobre el umbral espiratorio por sus efectos sobre el valor del
pico de flujo inspiratorio. Existen algunas pruebas de que la eleva-
ción rápida de la presión que ocurre durante la PSV podría reducir
el trabajo respiratorio de los paciente . El deterioro del flujo ins-
piratorio es claramente una señal sustituta para la red neural del
paciente Si el paciente realiza esfuerzos inspiratorios débiles y/o
la presión aplicada es relativamente alta para sus necesidades, el
ventilador prolongará la asistencia inspiratoria más allá de la dura-
ción de la inspiración espontánea, generando una grave discrepan-
cia entre el tiempo inspiratorio «mecánico» y el «neural . Para
optimizar el soporte ventilatorio durante la PSV se recomienda
ajustar la presión aplicada para mantener una frecuencia respira-
toria entre 20-35 respiraciones/minuto y un Vc entre 5-8ml/k
Ventilación asistida proporcional
Durante la ventilación asistida proporcional (PAV) el ventilador
amplifica el esfuerzo del paciente para generar presión en propor-
ción al flujo y al volumen generados por el paciente. No se prede-
termina una presión objetivo, sino la proporción entre el esfuerzo
de los músculos inspiratorios del paciente y la presión aplicada por
el ventilado .
Para realizar una asistencia proporcional, el ventilador mide
el flujo y el volumen instantáneo espontáneo del paciente por medio
de sus sensores internos, a la vez que el intensivista mide y después
programa los valores de elastancia y resistencia. Una vez conocidos
todos estos parámetros, el procesador del ventilador calcula la Pmus
(v. ecuación 2) y asiste el esfuerzo del paciente de modo proporcio-
nal. Para ello, el ventilador suministra una asistencia de presión en
proporción al volumen administrado sumado a otra asistencia de
presión en proporción al flujo inspirado instantáneo.
La diferencia entre la PAV y la PSV es un grado mayor de
variabilidad del volumen corriente a lo largo del tiempo con la
PA Un estímulo hipercápnico agudo durante la PAV desenca-
dena un aumento compensador en la ventilación minuto, obtenido
principalmente aumentando el volumen corriente, sin modificar la
frecuencia respiratoria. Por el contrario, los pacientes ventilados
con PSV reaccionan aumentando la frecuencia respiratoria, pero
son incapaces de aumentar significativamente el Vc. Por tanto, la
PAV, en comparación con la PSV, imita mejor la respuesta fisioló-
gica a la hipercapni . Se ha observado que la PAV descarga de
modo significativo los músculos inspiratorios y mejora el patrón
respiratorio en los pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC
Para programar la PAV correctamente se debe realizar una
estimación fiable de la elastancia y la resistencia (v. ecuación 2). Si
la estimación es correcta, la presión generada por el ventilador será
inferior a la presión necesaria para compensar las propiedades
pasivas del sistema respiratorio: el paciente mantendrá su actividad
respiratoria espontánea, y el ventilador seguirá trabajando ampli-
ficando proporcionalmente los esfuerzos del paciente. La infrava-
loración o la sobrevaloración de la elastancia y la resistencia pueden
alterar críticamente estas interacciones paciente/ventilador. Si la
elastancia y la resistencia son infravaloradas, el grado de asistencia
proporcionado por la PAV sería insuficiente para aliviar la disnea
del paciente; mientras que si por el contrario se sobrevalora la
elastancia y la resistencia, se crea una retroalimentación positiva y
el ventilador seguirá suministrando flujo y volumen cuando el
paciente interrumpe su esfuerzo inspiratorio (el fenómeno «de
escape»). Los beneficios potenciales completos de la PAV sólo
pueden obtenerse con una estimación correcta de las propiedades
elásticas y resistivas del sistema respiratorio y una adaptación con-
tinua del nivel de asistencia a los cambios en los mecanismos res-
piratorios a lo largo del tiempo. Para mejorar estos problemas, la
PAV plus (PAV+) permite la medición automática y no invasiva de
la elastancia y la resistencia a través de sensores internos del ven-
tilador, por lo que el ventilador se adapta continuamente a la asis-
tencia proporcional en función de estas medidas. La valoración no
invasiva de la mecánica del sistema respiratorio se basa en la apli-
cación de oclusiones breves (100-300 ms) a la apertura de la vía
respiratoria al final de la inspiración durante la PA .
Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente
La asistencia ventilatoria ajustada neuralmente (NAVA) consiste en
un sistema no invasivo capaz de medir la actividad eléctrica del
diafragma por medio de un sistema de electrodos introducido por
una sonda nasogástrica, que es colocada en el esófago inferior, desde
donde registra la actividad diafragmática. Esta señal del diafragma
se utiliza para iniciar la acción del ventilador (función desencade-
nante «neural») y para asistir al esfuerzo inspiratorio del paciente
en proporción a la actividad eléctrica diafragmática. Con la NAVA,
la iniciativa respiratoria del paciente controla las respiraciones posi-
tivas asistidas en todas las fases del ciclo ventilatorio, desde iniciarlo
hasta cambiar de ciclo inspiratorio a espiratorio ). Cual-
quier cambio en el ritmo respiratorio del paciente es asistido respi-
ración a respiración. Aunque varios estudios experimentales y
preclínicos han documentado las ventajas potenciales de la NAVA
para restaurar correctamente el acoplamiento neuroventilatorio
esta técnica prometedora todavía no se encuentra disponible en los
ventiladores actuales y existen algunos aspectos técnicos que tienen
que solucionarse antes de poder utilizarla de modo rutinario.
Presión positiva teleespiratoria/presión
positiva continua en la vía respiratoria
La presión positiva teleespiratoria (PEEP) es la presión positiva
aplicada al final de la espiración durante la ventilación mecánica.
El nivel constante de presión positiva aplicado a un ciclo respira-
torio espontáneo se denomina presión positiva continua en la vía
respiratoria (CPAP). Las consecuencias fisiológicas de la PEEP/
CPAP dependen de sus efectos sobre el intercambio gaseoso, la
distensibilidad pulmonar y la situación hemodinámica sistémica.
Efectos sobre el intercambio gaseoso
La PEEP/CPAP puede mejorar la oxigenación arterial al reexpan-
dir los alveolos colapsados funcionalmente, redistribuyendo el
agua pulmonar, y mejorando por tanto el desequilibrio V˙ /Q˙ .
2648 Cuidados críticos VII