2653 / 2894
mientras que la disminución más lenta desde D hasta la Pmeseta
es proporcional a las resistencias «adicionales»:
∆
R = Rmax,rs − Rmin
En la población normal sometida a anestesia general, para un flujo
de 0,4 l/s y en el rango de un Vc normal, Rmax,rs es 5-6 cmH
2
O/l/s
y Rmin es de 2-3 cmH
2
O/l/s.
La Rmin,rs se encuentra aumentada en situaciones patológicas
caracterizadas por el aumento de la resistencia en la vía respiratoria,
como el asma, el edema pulmonar cardiogénico agudo, el SDRA y la
EPOC. Sin embargo, como la Rmin,rs es la suma de las resistencias
de la vía respiratoria y las resistencias del circuito ventilatorio y el tubo
endotraqueal, en el diagnóstico diferencial se debe considerar siempre
la posibilidad de una obstrucción del tubo endotraqueal. Las propie-
dades relativas a la inercia del pulmón y la pared torácica y las hete-
rogeneidades pulmonares (expresadas como
∆
R) pueden encontrarse
aumentadas en algunas condiciones patológicas, como en los pacien-
tes con EPOC grave o en los pacientes con obesidad mórbida.
La medición de la PEEPi en pacientes pasivos durante la venti-
laciónmecánica controlada (PEEP intrínseca estática, PEEPi,st) es fácil
utilizando una maniobra de aguante teleespiratorio de 5-10 segundos
(durante el cierre actual tanto de las válvulas inspiratorias como de las
espiratorias al final de la espiración), lo que permite que el transductor
de presión del ventilador registre la presión alveolar teleespiratoria
( fig. 83-5). Ésta es la presión teleespiratoria positiva total del sistema res
piratorio (PEEPtot). En los pacientes conhiperinfladodinámico, el valor
de la PEEPtot es mayor que el valor de la PEEP aplicada (PEEPext)
y la PEEPi,st es la diferencia entre la PEEPtot y la PEEPext.
Cuando se utilizan técnicas de soporte ventilatorio parcial,
la PEEPi debe medirse de modo dinámico (PEEP,dyn). El método
de referencia se basa en el registro continuo del flujo, la Pao, la
presión esofágica y finalmente la presión gástrica
( fig. 83-6 ).
La distensibilidad estática del sistema respiratorio (Cst,rs)
se define como el cambio en el volumen del sistema respiratorio
por unidad de cambio en la presión aplicada (expresada en
ml/cmH
2
O):
Cst,rs = Vc/
(
Pao
meseta
− PEEPtot
)
donde la Pao
meseta
se mide al final de una pausa teleinspiratoria de
2-5 segundos (punto E). La elastancia, el contrario matemático de
la distensibilidad, se expresa en cmH
2
O/ml como:
Est,rs =
(
Pao
meseta
− PEEPtot
)
/Vc
Para un cálculo correcto de la Cst,rs, se debe utilizar la
PEEPtot en vez de la PEEPext, para diferenciar entre el aumento
de la Pao
meseta
debido al hiperinflado dinámico (donde la PPEPtot
es mayor que la PEEPext y la Cst,rs no se ve afectada) y el aumento
de la Pao
meseta
debido a una disminución de la Cst,rs (donde la
PEEPtot es igual a la PEEpext).
Papel de la mecánica de la pared torácica
El pulmón y la pared torácica se encuentran «en serie»: por tanto, la
Cst,rs es la suma de la distensibilidad del pulmón y de la pared torácica
(Cst,L y Cst,cw, respectivamente) y la Est,rs es la suma de la elastancia
del pulmón y de la pared torácica (Est,L y Est,cw, respectivamente):
l/Cst,rs =
l/Cst,L +
l/Cst,cw
y por consiguiente:
Est,rs = Est,L + Est,cw
La Cst,cw y la Est,cw se calculan del modo siguiente:
Cst,cw = Vc
(
Pes
teleinspiratoria
− Pes
teleespiratoria
)
y
Est,cw =
(
Pes
teleinspiratoria
− Pes
teleespiratoria
)
/Vc
Asistencia respiratoria
2653
83
Seccíón VII
Cuidados críticos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 83-4
El concepto de índice de estrés. El reclutamiento/desreclutamiento alveolar corriente y/o el sobreinflado pueden detectarse mediante el análisis
del perfil Pao-t durante el período de inflado con flujo constante. Una concavidad hacia abajo del perfil Pao-t índica un aumento progresivo en la distensibilidad
durante el inflado corriente, debido al reclutamiento alveolar continuo con el inflado, mientras que un perfil Pao-t con concavidad hacia arriba indica la
disminución progresiva en la distensibilidad durante el inflado corriente, debido al sobreinflado alveolar continuo con el inflado. Para medir el índice de estrés
se emplea una ecuación de potencia (Pao =
a
⋅
t
b
+
c
) sobre el perfil Pao-tiempo. En la ecuación, los coeficientes
a
y
c
son constantes y el coeficiente
b
es un
número adimensional que describe la forma del perfil Pao-t (índice de estrés). Para un coeficiente
b
<
1 la concavidad del perfil Pao-t es hacia abajo (la
distensibilidad aumenta con el inflado), mientras que con un coeficiente
b
>
1 el perfil Pao-t posee una concavidad hacia arriba (la distensibilidad disminuye con
el inflado). Por último, cuando
b
=1, el perfil Pao-t es recto y la distensibilidad permanece constante durante el inflado.