Miller Anestesia

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CRF. El tiempo necesario para vaciar el pulmón depende de la
interacción de diversas variables: el Vc, la presión de retracción
elástica teleinspiratoria del sistema respiratorio, y las resistencias
espiratorias. Además, en el paciente ventilado deben tenerse en
cuenta las resistencias de los tubos endotraqueales, las válvulas de
espiración y los dispositivos de PEEP. Por tanto, en condiciones de
una ventilación minuto elevada, una distensibilidad elevada del
sistema respiratorio y una resistencia espiratoria elevada, los pul-
mones no tiene tiempo durante el desinflado pasivo para alcanzar
su punto de equilibrio en la CRF. Esto es diferente a los problemas
que tienen lugar con la limitación del flujo, porque la aplicación de
una PEEP externa en esta situación empeora el hiperinflado diná-
mico, proporcionando una «presión en contra» al flujo aéreo
espiratori
En el paciente ventilado, el hiperinflado dinámico puede
producir alteraciones hemodinámicas graves, ya que afecta de
manera crítica al retorno venoso y aumenta la poscarga ventricular
derecha, produciendo un estado de bajo gasto cardíaco. Este fenó-
meno, descrito originalmente por Pepe y Marin , es más probable
que ocurra cuando se administre ventilación mecánica a pacientes
con EPOC/asma. El escenario es completamente diferente en los
pacientes que respiran espontáneamente y que desarrollan un
hiperinflado dinámico important La PEEPi actúa como una
carga de umbral inspiratorio en el sentido de que el paciente debe
crear una presión intratorácica negativa opuesta para generar un
flujo inspiratorio. Dicha disminución de la presión pleural sin
cambios en el volumen pulmonar teóricamente es parecida a la
maniobra de Muller . Cuando los pacientes con EPOC
sufren una exacerbación grave de su enfermedad o cuando un
paciente con EPOC dependiente de un ventilador es retirado de
forma abrupta del ventilador, se observa una mejoría importante
en el retorno venoso y el gasto cardíaco. Como el lecho vascular
pulmonar es relativamente no reclutable en los casos graves de
EPOC, la presión arterial pulmonar aumentará y se producirá una
congestión ventricular derecha. Además, la congestión ventricular
derecha aguda induce un desplazamiento hacia la izquierda del
tabique interventricular, lo que origina alteraciones en la relajación
diastólica del ventrículo izquierdo y congestión pulmona
Además de disminuir el trabajo respiratorio, la aplicación de un
nivel de PEEP/CPAP menor que la Pcrit limitará las consecuencias
hemodinámicas de la PEEPi en los pacientes que respiran
espontáneament
Aunque generalmente se considera que la PEEPi es sinó-
nimo de hiperinflación dinámica, la PEEPi no implica necesaria-
mente hiperinflado dinámico o atrapamiento aéreo. Cuando los
músculos espiratorios son reclutados durante la espiración, la
presión alveolar será positiva al final de la espiración sin que exista
hiperinflado dinámic .
2658 Cuidados críticos VII
Figura 83-11El modelo en salto de agua. Debido al colapso espiratorio
dinámico de las vías respiratorias distales y en los pacientes con EPOC el flujo
espiratorio se encuentra muy limitado y en el período teleespiratorio, y la
presión alveolar (Palv) sigue siendo positiva, generando una presión positiva
teleespiratoria intrínseca (PEEPi). Debido al colapso dinámico, el aumento de
la presión en el segmento de la vía respiratoria corriente abajo no tendrá
influencia sobre la presión corriente arriba de la zona de cierre crítico de la
vía respiratoria hasta que la presión aplicada supere la presión nivel en el
segmento de vía respiratoria corriente arriba (Pcrit).
Figura 83-12Consecuencias
hemodinámicas de la hiperinflación
dinámica y de la PEEP intrínseca (PEEPi). El
aumento fisiológico del retorno venoso
durante la inspiración espontánea, debido a
la generación de una presión pleural (Ppl)
ligeramente negativa en comparación con la
presión atmosférica (Patm) se ve
patológicamente aumentado en los
pacientes con hiperinflación dinámica. Para
iniciar el flujo inspiratorio (es decir, para
generar una presión alveolar negativa), el
paciente con hiperinflación debe
contrarrestar la PEEPi, generando una
presión pleural negativa opuesta. De este
modo se favorece el retorno venoso.