Miller Anestesia

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volumen espirado durante un vaciado prolongado, pasivo, desde el
EELV hasta la CRF (30-60 segundos) .
PEEPi debida a limitación de flujo
El colapso espiratorio de las vías respiratorias distales limita grave-
mente el flujo espiratori Esta situación es peculiar de los pacientes
con EPOC, mientras que en la población sana sólo se produce durante
las maniobras espiratorias máximas forzadas. La fisiopatología de la
limitación del flujo espiratorio ha sido explicada originalmente con
el modelo del salto de agua . Según este modelo, aumen-
tar la presión corriente abajo en el salto de agua al aplicar una PEEP
externa no influirá sobre el flujo espiratorio o la presión corriente
arriba del sitio de cierre crítico de la vía respiratoria, es decir, hasta
que el valor de la PEEP externa no supere el valor de la PEEPi.
La PEEPi, actuando como una carga umbral inspiratoria,
supone una carga para los músculos inspiratorios, que se ven forzados
a generar una fuerza suficiente para vencer la presión de retracción
elástica opuesta antes de que pueda comenzar el flujo inspiratorio. El
trabajo respiratorio necesario para vencer la PEEPi y poder iniciar un
flujo inspiratorio puede ser de hasta el 40% del trabajo respiratorio
total en los pacientes con exacerbaciones de EPO y puede dismi-
nuir de modo significativo aplicando un nivel adecuado de PEEP
extern Siguiendo la analogía del salto de agua, la aplicación de
PEEP externa en el rango de los niveles medidos de PEEPi reducirá
el trabajo inspiratorio de la respiración sin inducir un mayor hiperin-
flado alveola Sin embargo, la analogía del salto de agua asume un
valor único de presión de cierre crítico para todas las vías respiratorias
distales (Pcrit), pero se ha documentado una gran heterogeneidad
entre las unidades pulmonares regionale . En función de todo lo
expuesto, la analogía simple del salto de agua puede que no sea precisa.
En los pacientes con EPOC sometidos a ventilación mecánica esto
implica que el valor de PEEP externa que puede aplicarse con seguri-
dad sin riesgo de empeorar el hiperinflado dinámico debe ser algo
menor que la PEEPi medida. Los datos experimentales sugieren que
la aplicación de un nivel de PEEP igual al 75% de la PEEPi se encuen-
tra por debajo de la Pcrit en la mayoría de los pacientes con EPO
PEEPi sin limitación de flujo
Tiene lugar cuando el tiempo espiratorio es más corto que el
tiempo necesario para el vaciado pulmonar pasivo hasta llegar a la
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Seccíón VII
Cuidados críticos
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Figura 83-9Concepto de «biotrauma» relacionado con las
lesiones pulmonares inducidas por el ventilador. La
transducción de un estímulo mecánico sobre las paredes
alveolares (abertura/colapso alveolar corriente y/o
estiramiento alveolar corriente) produce señales biológicas
que se traducen en una respuesta pulmonar inflamatoria. (De:
Marini JJ, Gattinoni L: Ventilatory management of acute
respiratory distress syndrome: A consensus of two. Crit Care
Med 33:250, 2004.)
Figura 83-10Diferencia (∆EELV) entre el volumen pulmonar teleespiratorio
(EELV) durante la ventilación mecánica y el volumen de equilibrio elástico del
sistema respiratorio (Vr) en un paciente con hiperinflación dinámica. El
vaciado pulmonar completo se logra desconectando al paciente del
ventilador al final del período de espiración mecánica y permitiendo una
espiración pasiva prolongada (15-20 segundos) a presión atmosférica.