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el sobreinflado (concepto de

índice de estrés;

fig. 83-4

). Datos

recientes indican que ajustando el nivel de PEEP en función del

análisis del

índice de estrés

puede minimizarse el estrés mecánico

pulmonar inducido por el ventilador en los pacientes con SDRA,

lo que sugiere que la monitorización continua del

índice de estrés

puede ser útil para programar una estrategia ventilatoria para la

protección pulmona

r 52

.

La resistencia respiratoria es la oposición al flujo de gas a

través del sistema respiratorio y se cuantifica como la cantidad de

presión requerida para producir una unidad de flujo de gas, de

acuerdo con la ley de Ohm:

Resistencia =

presión motriz/velocidad de flujo

donde la presión motriz es la presión «resistiva» aplicada para

generar un flujo laminar constante en las vías respiratorias. La resis-

tencia total del sistema respiratorio es la suma de la resistencia pul-

monar (resistencia de la vía respiratoria más la resistencia del tejido

pulmonar) y de la resistencia de la pared torácica (esencialmente

resistencias de tejidos) y se expresa en cmH

2

O/l/s. La resistencia total

del sistema respiratorio

(Rmax,rs)

es por tanto proporcional a la

disminución de presión Ppico-Pmeseta cuando el flujo constante se

interrumpe bruscamente de acuerdo a la siguiente ecuación:

Rmax,rs =

(Ppico − Pmeseta)/flujo

Rmax,rs puede subdividirse en la resistencia de la vía respiratoria

(Rmin) y en resistencias adicionales (

R). La disminución inme-

diata de presión desde Ppico a Pao

oclusión

es proporcional a las resis-

tencias de la vía respiratoria:

Rmin = Ppico − Pao

oclusión

/flujo

2652

Cuidados críticos

VII

Figura 83-3

 Trazados de flujo, volumen y presión de apertura de la vía respiratoria (Pao) registrados durante la aplicación de ventilación mecánica controlada

de flujo constante. Los trazos teóricos se relacionan con las diferentes fases del ciclo de trabajo del ventilador

(A)

y con un modelo de pulmón

monocompartimental

(B)

. Los ventiladores mecánicos no son capaces de generar un trazado de flujo inspiratorio perfectamente cuadrado como el del modelo

y el modelo no tiene en cuenta las propiedades viscoelásticas y relativas a la inercia del sistema respiratorio y las diferencias de homogeneidad entre las

diferentes regiones pulmonares. Por consiguiente, el trazado AB (aumento de presión «resistiva») no es perfectamente perpendicular al eje del tiempo y una

fase transitoria de variación de la inclinación de la presión sustituye a un punto B diferenciado. El aumento de presión elástica BC no es siempre lineal, pero su

perfil puede ser curvilíneo porque la distensibilidad y la resistencia del sistema respiratorio puede que no sean lineales en el rango del volumen suministrado.

Por último, tras el punto C (Pao

pico

), el perfil Pao-t desde Pao

pico

a Pao

meseta

(E) puede dividirse en dos regiones: a) un descenso inmediato de presión desde

Pao

pico

a Pao

oclusión

y b) una disminución más lenta desde Pao

oclusión

a Pao

meseta

que tiene lugar en 2-5 segundos. La última es debida principalmente a la

redistribución del gas alveolar entre áreas con diferentes características elásticas y resistivas (cuyas presiones al final de la inspiración no se encuentran

equilibradas). Por tanto, la diferencia Pao

oclusión

-Pao

meseta

es proporcional a las diferencias en la homogeneidad entre las diferentes regiones pulmonares.