Miller Anestesia

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Asistencia respiratoria 2647 83
Seccíón VII
Cuidados críticos
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No existen ensayos controlados aleatorizados en los que
basar la elección entre ciclos controlados por presión o por volumen.
Los ciclos controlados por volumen son preferibles cuando lo fun-
damental sea mantener la ventilación minuto, como en los pacien-
tes con lesiones cefálicas. Los estudios fisiológicos sugieren que la
distribución del Vc es más homogénea cuando se ventila a los
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
con el modo de ciclos controlados por presió .
Los ventiladores mecánicos más modernos recientemente
pueden ofrecer un modo controlado capaz de reunir las ventajas
teóricas de la presión constante con la garantía de suministrar un
Vc predeterminado («control de volumen regulado por presión» o
«volumen plus»). Consiste en un algoritmo en ciclo cerrado que,
basado en la medición de la distensibilidad estática del sistema
respiratorio, cambia el nivel de presión aplicada según una base de
respiración por respiración para lograr el volumen corriente «obje-
tivo». No existen datos que documenten la superioridad de las
modalidades de ventilación más recientes.
Soporte mecánico controlado parcialmente
por el paciente (ventilación mecánica asistida)
Las técnicas de soporte ventilatorio parcial tienen la finalidad de
descargar los músculos respiratorios y aliviar la disnea en los pacien-
tes con alteraciones de la relación neuroventilatoria. La característica
principal de la ventilación mecánica asistida es que el ventilador
proporciona soporte ventilatorio mientras que la Pmus del paciente
esté conservada. El paciente será por tanto capaz de contribuir con
cierto grado de trabajo ventilatorio. El «grado de libertad» ganado por
el paciente puede incluir la programación de la frecuencia respiratoria
y el establecimiento del patrón respiratorio (tiempo inspiratorio,
tiempo espiratorio, duración y proporción entre el tiempo inspirato-
rio y la duración del ciclo respiratorio total). La capacidad de restaurar
el intercambio gaseoso, descargar los músculos respiratorios y aliviar
la disnea del paciente con estos tipos de soporte ventilatorio parcial
depende de cómo de buena sea la relación entre los parámetros del
ventilador y las demandas ventilatorias del pacient .
El motivo de conservar la actividad diafragmática en el
paciente crítico que precisa soporte ventilatorio es reducir la nece-
sidad de sedación y parálisis, evitar la atrofia difusa de los músculos
respiratorios y minimizar los efectos secundarios cardiovasculares
de la ventilación mecánic . Además, en comparación con los
modos controlados, se ha demostrado que el soporte ventilatorio
parcial mejora el desajuste entre ventilación/perfusión (V˙ /Q˙ ) al
reairear áreas declives del pulmón, debido quizás a los efectos de
la contracción del diafragma. Sin embargo, la pérdida de la sincro-
nización entre el paciente y el ventilador puede dar lugar a efectos
dañinos y/o retrasar la retirada de la ventilación mecánica.
Ventilación mecánica controlada/asistida
Permite que el paciente controle su propia frecuencia respiratoria al
activar la función de inicio inspiratorio (como medida de seguridad,
si no existe esfuerzo espontáneo, el ventilador proporcionará respi-
raciones controladas a la frecuencia de refuerzo preseleccionada).
La variable utilizada por el ventilador para interrumpir los ciclos es
el tiempo. La variable límite que gobierna el suministro de gas es el
flujo y el volumen (ventilación mecánica controlada [A/CMV]) o
la presión (ventilación controlada por presión asistida [A/PCV]).
Para activar el mecanismo desencadenante por presión, el
paciente necesita disminuir la presión en el circuito respiratorio a un
nivel umbral predeterminado, mientras que con un sistema con
mecanismo desencadenante por flujo el paciente necesita generar una
cantidad predeterminada de flujo inspiratorio. El esfuerzo inspirato-
rio necesario para desencadenar una respiración se ha estimado en
alrededor del 17% y del 12% del esfuerzo inspiratorio total durante
el desencadenamiento mediante presión y flujo, respectivamente.
Varios estudios han puesto en duda la capacidad de la A/CMV
para cumplir con las demandas inspiratorias del paciente. Marini y
cols. demostraron que durante las respiraciones desencadenadas por
el paciente, el esfuerzo no cesa con el inicio del suministro de gas y
que la carga de trabajo inspiratoria total durante la A/CMV puede
superar incluso al trabajo realizado durante la respiración espontá-
ne . Los estudios fisiológicos han demostrado que la sincronización
entre el paciente y el ventilador durante la A/CMV depende de
forma crítica de la calidad del mecanismo desencadenante (presión
o flujo) y del tipo de respiración controlada suministrada (ciclos de
presión o de volumen): la combinación de A/CMV y mecanismo
desencadenante dependiente del flujo mejora la interacción entre el
paciente y el ventilador, debido al mayor flujo pico inspiratorio en
comparación con los sistemas de ciclos de volume .
Sin embargo, con la A/CMV, por definición, el acoplamiento
neuroventilatorio no es restaurado y la cantidad de trabajo reali-
zado por el ventilador disminuirá a costa del esfuerzo del paciente.
Este tipo de ventilación por lo general es mal tolerado por pacien­
tes despiertos y puede inducir alcalosis respiratoria y atrapamien­
to aéreo, en especial en pacientes con hiperinflación dinámica.
Ventilación obligatoria sincronizada
La ventilación obligatoria sincronizada (SIMV) permite al paciente
respirar espontáneamente entre un número predeterminado de respi-
raciones controladas/asistidas.Dependiendode lamodalidadde SIMV,
las respiraciones controladas pueden realizarse mediante ciclos de
volumen o de presión. Las respiraciones espontáneas pueden ser apo-
yadas por un grado variable de soporte de presión (v. próxima sección).
Variando la frecuencia de las respiraciones espontáneas se logra un
soporte ventilatorio casi total o bien una respiración totalmente espon-
tánea. Con respecto a las interacciones entre el paciente y el ventilador,
la SIMV presenta las mismas limitaciones que la A/CMV.
Ventilación con presión de soporte
La ventilación con presión de soporte (PSV) es en la actualidad la
técnica de soporte ventilatorio parcial más popular, bien para retirar
Figura 83-1Trazados que ilustran el flujo y la presión de apertura de la vía
respiratoria (Pao) durante los dos tipos de ventilación con presión positiva
controlada de modo intermitente (IPPV). IPPV controlada por volumen (A) o
por presión (B). PEEP, presión positiva teleespiratoria.