Miller Anestesia

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Oscilación de alta frecuencia
La oscilación de alta frecuencia (HFO) consiste en un sistema de
ventilador abierto que mantiene un intercambio continuo con la
atmósfera y en el que el escape de los gases ventilados se produce
a través de un puerto abierto. Un flujo intenso proporciona aire
fresco al circuito y los pequeños volúmenes corrientes suministra-
dos por los impulsos del sistema mantienen la ventilación alveolar.
Durante la ventilación mecánica convencional, el Vc es mayor que
el espacio muerto alveolar (Vds) y la ventilación alveolar puede
describirse mediante la siguiente ecuación:
f VA = f ​(Vc − Vds) ​
donde Va es el volumen alveolar, Vds es el volumen del espacio
muerto y f es la frecuencia. Esta ecuación predice que el volumen
alveolar minuto es un valor positivo si el Vc es mayor que el
espacio muerto. Durante la HFO se suministra un Vc menor que
el espacio muerto anatómico (1-3ml/kg) con una frecuencia muy
elevada (3-15Hz .
Un concepto importante durante la HFO es que proporciona
una espiración activa. En otras palabras, durante la HFO, la inspi-
ración y la espiración son independientes del nivel de presión
aplicado y la eliminación de CO2 y la oxigenación no están acopla-
das con el inflado/desinflado pulmonar. El intercambio de gas
alveolar es por tanto debido enteramente al flujo intenso de aire
fresco proporcionado por el circuito a través de diferentes meca-
nismos, entre los que se incluyen 1) la ventilación directa por un
Vc bajo de los alveolos localizados más proximalmente, 2) el pen-
delluft o mezcla interregional de gases que tiene lugar entre unida-
des pulmonares cercanas con diferentes constantes de tiempo, 3) la
corriente de flujo inspiratorio/espiratorio en conductos alveolares
divergentes y 4) la convección axial y el mezclado lateral.
Soporte extracorpóreo
El soporte extracorpóreo (ECMO) fue propuesto para mantener el
pulmón «en reposo» a la vez que se proporciona un intercambio
gaseoso adecuado, pero un ensayo clínico aleatorizado no encontró
una disminución de la mortalida Posteriormente se propuso una
técnica modificada (ventilación con presión positiva de baja frecuen-
cia con eliminación extracorpórea de CO2 [LFPPV-ECCO2R]) para
inflar los pulmones con presión moderada para mantener la CRF, a
la vez que se aseguraba la eliminación de CO2 por medio de un cor-
tocircuito venovenoso parcial de bajo flujo. Aunque los resultados de
los primeros estudios fueron prometedores, los estudios posteriores
no confirmaron los efectos beneficioso Por tanto, esta técnica sólo
se considera en pacientes con hipoxemia e hipercapnia graves que no
responden al tratamiento óptimo. Se está a la espera de los resultados
de un ensayo clínico aleatorizado que trata de comparar pacientes
tratados localmente mediante técnicas convencionales con pacien­
tes trasladados a centros que ofrezcan ECMO ).
Los avances tecnológicos recientes han propuesto nuevos
dispositivos extracorpóreos para la eliminación del CO2 en los
casos graves de SDRA para optimizar una estrategia ventilatoria
protectora. Los dispositivos sin bomba arteriovenosa utilizan el
gradiente de presión arteriovenoso para forzar la sangre a través de
un circuito heparinizado de muy baja resistenci . Las ventajas
principales son la menor necesidad de anticoagulación, los peque-
ños volúmenes de cebado, el escaso daño mecánico a los compo-
nentes sanguíneos y la ausencia de recirculación. Las desventajas
son que no ofrece un control directo del flujo sanguíneo, aumenta
el cortocircuito de izquierda a derecha y podría dar lugar a isque-
mia de la extremidad inferior debido a la canulación arterial pro-
longada. Recientemente se ha propuesto un nuevo cortocircuito
venovenoso que en condiciones experimentales ha sido capaz de
eliminar el 20% del CO .
Monitorización de la ventilación
mecánica controlada
El análisis de la señal apertura de la vía respiratoria-tiempo (Pao-t),
obtenida cuando se aplica ventilación de flujo constante con ciclos
controlados por volumen con una pausa teleespiratoria breve,
permite la monitorización de las propiedades mecánicas del sistema
respiratorio. La señal Pao-t durante la aplicación de flujo constante
incluye la siguiente información ):
• El aumento de la presión resistiva (trazado AB en la
representa el aumento brusco en la Pao que tiene lugar al
inicio del suministro de flujo inspiratorio. No es perfecta-
mente perpendicular al eje del tiempo, pero muestra una
pendiente diferenciada debido a la incapacidad del ventila-
dor para generar un aumento repentino del flujo y a la hete-
rogeneidad de las diferentes regiones pulmonares.
• El aumento de la presión elástica (trazado BC en la
representa el aumento de la Pao generado por el inflado
progresivo del sistema respiratorio, cuya pendiente depende
de las propiedades elásticas del sistema respiratorio. No
siempre es lineal, ya que su perfil puede ser curvilíneo
cuando la distensibilidad del sistema respiratorio varía con
el inflado pulmonar (v. más adelante).
• La Paopico (punto C en la ) es el pico de Pao alcanzado
al final de la inspiración. Para una frecuencia de flujo y un
tiempo inspiratorio dados, la Paopico expresa el aumento de las
presiones «elásticas» y «resistivas». Tras la Paopico, el perfil Pao-t
durante la pausa teleinspiratoria (cuando tanto la válvula ins-
piratoria como la espiratoria se encuentran cerradas) puede
dividirse en dos regiones: 1) una caída inmediata de presión
desde la Paopico hasta la Paooclusión (punto D en la )
debido a la interrupción del flujo que hace que la presión
«resistiva» sea cero y 2) una disminución más lenta desde la
Paooclusión hasta la presión teleinspiratoria (Paomeseta) (punto E
en la que depende del proceso de redistribución de
gas entre áreas con diferentes características elásticas y resisti-
vas y de las propiedades relativas a la inercia del tejido pulmo-
nar. Para un Vc dado, la Paomeseta expresa las propiedades
elásticas del sistema respiratorio. Tras la pausa teleinspiratoria,
la válvula espiratoria se encuentra abierta a la vez que la válvula
inspiratoria se encuentra cerrada y se permite que el sistema
respiratorio espire pasivamente hasta su punto de equilibrio
elástico (trazado EF de la ). Si se añade una válvula
teleespiratoria al segmento espiratorio del circuito ventilatorio,
el trazado FG será igual al valor de la PEEP aplicada.
Se ha demostrado que la velocidad de los cambios de la
curva presión de la vía respiratoria-tiempo durante el inflado con
flujo constante se corresponde con la velocidad de los cambios de
distensibilidad del sistema respiratorio durante el inflado corriente:
un aumento progresivo de la pendiente de la curva indica que la
distensibilidad está aumentando progresivamente, mientras que
una disminución progresiva en la pendiente de la curva indica que
la distensibilidad está disminuyendo con el inflado corriente; un
aumento lineal de presión indica que la distensibilidad es constante
durante el inflad . El aumento o la disminución progresiva de
la distensibilidad durante el inflado se asocia con la apertura y el
colapso alveolar y el hiperinflado alveolar corriente, respectiva-
ment es decir, con los principales mecanismos responsables del
estrés mecánico pulmonar inducido por la ventilación mecánic
Así, analizando el perfil Pao-t durante un período de inflado con
flujo constante (BC; v. ), puede detectarse de un modo no
invasivo el reclutamiento/desreclutamiento alveolar corriente y/o
Asistencia respiratoria 2651 83
Seccíón VII
Cuidados críticos
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