2655 / 2894
Necesidades ventilatorias/Asincronía en el aporte de gas
La falta de sincronización se produce cuando el flujo, el volumen y la
presión suministrados por el ventilador son insuficientes para satis-
facer las necesidades ventilatorias del paciente. La respiración contro-
lada por la presión puede satisfacermejor las necesidades ventilatorias
del paciente porque la rápida presurización de la vía respiratoria se
acopla con un flujo inspiratorio elevado justo al comienzo de la ins-
piración, reproduciendo el perfil fisiológico normal del flujo.
Asincronía de ciclos
Esta falta de sincronización se produce cuando el paciente está
intentando espirar, pero el ventilador continúa suministrando gas.
Parthasarathy y cols. demostraron que prolongando el inflado
mecánico durante la espiración neural se reduce el tiempo dispo-
nible para la espiración sin oposició
n 56 .Cuando se suministra PSV
no invasiva, las fugas de aire pueden causar una prolongación
anormal del tiempo inspiratorio, impidiendo la interrupción entre
los ciclos inspiratorios y espiratorios. En este caso, el paciente sigue
intentando espirar en contra del ventilador o inspirar sin recibir
ningún soporte ventilatorio (corte inspiratorio
) 57.
Trabajo ventilatorio
La estimación del trabajo respiratorio del paciente durante los modos
de soporte ventilatorio parcial permite la programación de un nivel
óptimo de soporte mecánico en el que los músculos inspiratorios
trabajan a un nivel casi normal, evitando la sobreasistencia o el
trabajo muscular excesivos. Desafortunadamente, requiere un apa-
rataje complejo, la medición continua de las presiones gástrica o
esofágica e importantes conocimientos fisiológicos. Como fue des-
crito anteriormente, el algoritmo de PAV+ permite la estimación
continua del trabajo respiratorio y la tecnología NAVA permite la
detección continua de la actividad eléctrica diafragmática. Aunque
el trabajo respiratorio puede ser referido a una sola respiración,
desde el punto de vista clínico resulta más útil medir el trabajo res-
piratorio por minuto y el trabajo respiratorio por litro de ventilación
minuto (WOB/l=WOB/min ÷ ventilación minuto). En una persona
normal el WOB/l en reposo es entre 0,3 y 0,6julios/l, mientras que
durante cualquiera de las técnicas disponibles de soporte ventilatorio
parcial el paciente está sometido a un trabajo «iatrogénico» adicional
para vencer las resistencias del circuito ventilatorio y del tubo endo-
traqueal y para desencadenar la puesta en marcha del ventilado
r 58 .Problemas clínicos asociados
con la ventilación mecánica
Propiedades elásticas del pulmón
heterogéneo y lesiones pulmonares
inducidas por el ventilador
La ventilación mecánica se utiliza casi siempre en pacientes con sín-
drome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o lesión pulmonar
aguda (LPA). En la mayoría de estos pacientes los parámetros del inter-
cambio gaseosomejoran una vez administrada la ventilaciónmecánica,
al igual que lo hace el estado clínico general. Desafortunadamente,
desde mediados de la década de los 80 se han publicado gran cantidad
de estudios que demuestran que la ventilaciónmecánica puede empeo-
rar lesiones pulmonares preexistentes (lesión pulmonar inducida por el
ventilador [LPIV]
) 51,59. La principal característica del SDRA que
Asistencia respiratoria
2655
83
Seccíón VII
Cuidados críticos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 83-6
Trazados de flujo, volumen, Pao y Pes registrados en un
paciente respirando espontáneamente a la vez que recibe presión positiva
continua en la vía respiratoria. PEEPi,dyn es el valor de la desviación de la Pes
desde el inicio del esfuerzo inspiratorio hasta el punto en el que comienza un
flujo inspiratorio. Se remite al texto para la definición de las abreviaturas.
Figura 83-7
A,
Radiografía anteroposterior de tórax y TC (vértice, hilio y base)
en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En la radiografía de tórax se
observa la opacificación difusa en vidrio esmerilado que respeta la región superior
del pulmón derecho. En la TC se observa el patrón heterogéneo de la afectación
así como los gradientes craneocaudal y esternovertebral.
B,
Compartimentos
pulmonares, definidos por los números de la TC, en condiciones normales
(línea
azul)
y en un caso típico de LPA/SDRA
(línea naranja)
.