Miller Anestesia

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minución del retorno venoso y la disminución del gasto cardíaco.
Como la precarga ventricular derecha disminuye, es necesario un
volumen de sangre circulante adecuado antes de la aplicación de
PEEP/CPAP para evitar la depresión del gasto del ventrículo derecho.
En los pacientes con una mala función del ventrículo izquierdo o
insuficiencia cardíaca congestiva, el aumento de la presión intrato-
rácica reduce la presión transmural del ventrículo izquierdo, dando
lugar a una reducción de la poscarga del ventrículo izquierdo y a una
mejoría de la función del ventrículo izquierdo. En estos pacientes, el
gasto cardíaco es relativamente insensible a la reducción del retorno
venoso porque el volumen diastólico se encuentra aumentad
Ventilación no invasiva
La ventilación mecánica suele aplicarse por medio de un tubo endo-
traqueal o una traqueostomía. Una gran cantidad de estudios han
demostrado la eficacia de la ventilación mecánica aplicada no invasi-
vamente por la boca o la nariz del paciente para restaurar la función
respiratoria, minimizando los efectos adversos asociados con la venti-
lación invasiva. La ventilación no invasiva se suministra casi exclusi-
vamente por medio de técnicas de soporte ventilatorio parcial. Las
ventajas potenciales de evitar la intubación endotraqueal incluyen la
disminución de las molestias al paciente, la menor necesidad de seda-
ción y la menor incidencia de neumonía y sepsis asociada al ventila-
do Los ensayos clínicos han demostrado que en situaciones clínicas
específicas existe una mejoría significativa en los resultados de los
pacientes cuando puede evitarse la intubación endotraquea Sin
embargo, el éxito de la ventilación no invasiva depende críticamente
de la selección correcta del paciente y de la experiencia del equipo que
la aplica, porque datos recientes sugieren que los pacientes intubados
tras un intento infructuoso de ventilación no invasiva pueden necesi-
tar la ventilación mecánica invasiva durante un período más prolon-
gado y una estancia más larga en la unidad de cuidados intensivo .
Las indicaciones establecidas de la ventilación no invasiva
apoyadas por ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño
son las exacerbaciones de la EPOC, el edema pulmonar cardiogé-
nico agudo, la insuficiencia respiratoria postoperatoria y la insufi-
ciencia respiratoria en los pacientes inmunocomprometidos (p. ej.,
en receptores de trasplantes de órganos sólidos y en pacientes que
han recibido un trasplante de médula ósea; v. más adelante .
En otras situaciones clínicas la ventilación no invasiva debe
aplicarse con precaución. Se han descrito menores tasas de intubación
e ingresos hospitalarios más cortos en pacientes con neumonía adqui-
rida en la comunidad tratados con ventilación no invasiv La aplica-
ción de ventilación no invasiva en centros con experiencia a pacientes
con SDRA como tratamiento de primera elección evitó la intubación
en aproximadamente el 54% de los caso mientras que la CPAP no
se asoció con una mejoría de la supervivencia ni con una menor dura-
cióndel ingresohospitalari El usode la ventilaciónno invasiva como
medio de acelerar la retirada de la ventilación invasiva ha sido objeto
de gran cantidad de investigaciones clínicas, aunque no han llegado a
ninguna conclusión. En dos estudios clínicos se observó que su empleo
como técnica de retirada en pacientes con EPOC en los que «es difícil
la retirada» cuando no se cumplen los criterios estándar para la respi-
ración espontánea se asoció con resultados conflictivos acerca de la
duraciónde la ventilaciónmecánica y lamortalida Recientemente,
se ha demostrado que la ventilación no invasiva no evita la reintubación
en los pacientes que sufren insuficiencia respiratoria aguda tras la extu-
bació Existenmuy pocos estudios disponibles que ayuden a estable-
cer el papel de laventilaciónno invasiva enel asma agudo, laobstrucción
de la vía respiratoria superior y los traumatismos. Otros posibles
campos de aplicación son durante la fibrobroncoscopia en los pacientes
hipoxémicos o hipercápnico y como tratamiento paliativo en pacien-
tes que no son candidatos para la ventilación invasiv
Dos publicaciones recientes han evaluado la eficacia de la ven-
tilación no invasiva en dos hospitales grandes de prestigio (el Massa-
chusetts General Hospital, en Boston, y el Molinette Hospital, en
Turín, Italia Ambos estudios indicaron que la ventilación no inva-
siva, como intervención médica estándar, resultó en la intubación de
un porcentaje similar de pacientes con insuficiencia respiratoria
debida a edema pulmonar cardiogénico y exacerbación de EPOC,
como ha sido demostrado por ensayos controlados aleatorizados pero
en un porcentaje más elevado de pacientes con insuficiencia respira-
toria hipoxémica que el descrito en estos ensayos. El fracaso de la
ventilación no invasiva se asoció con una mayor mortalidad hospita-
laria en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica.
Entre los factores predictivos del éxito de la ventilación no
invasiva se encuentran la menor edad, la enfermedad menos aguda
(cuantificada por el II sistema de evaluación fisiológica aguda y
salud crónica [APACHE II] o por el índice SPAS II [puntuación
fisiológica aguda simplificada]), la capacidad de colaboración del
paciente, la dentición intacta, la capacidad técnica para minimizar
las fugas aéreas, la hipercapnia moderada (es decir, entre 45 y 90
mmHg) y la acidosis moderada (es decir, pH entre 7,35 y 7,10
Un intento exitoso de ventilación no invasiva debería inducir una
tendencia hacia la disminución de la frecuencia respiratoria y una
disminución de la Paco2 en 30-60 minutos.
El dispositivo ideal para suministrar ventilación no invasiva
es aquel que produce las menores molestias al paciente con las
menores fugas aéreas. En la actualidad se dispone tanto de masca-
rillas (oronasales o nasales) y cascos. La mascarilla oronasal induce
fugas de aire en el 80-100% de los casos, enrojecimiento de la piel
facial en el 20-34% de los casos, intolerancia a la máscara en
el 8-32% de los casos, sequedad buconasal y congestión nasal en el
10-20% de los casos, ulceración del puente nasal en el 2-31% de los
casos, irritación ocular en el 16% de los casos, distensión gástrica
en el 8% de los casos y aspiración en el 6% de los casos. Todos estos
efectos secundarios pueden verse reducidos utilizando un casco,
pero este dispositivo puede inducir retrasos en la asistencia venti-
latoria con PSV y producir un ruido acústico significativ .
La monitorización del paciente durante la ventilación no inva-
siva debe incluir el control frecuente del dispositivo empleado para
evaluar la reinspiración de CO2 , la desconexión accidental del ventila-
dor, las fugas de aire, la necrosis cutánea y la capacidad del paciente
para eliminar secreciones. El control de los parámetros fisiológicos
(oximetría, gasometría en sangre arterial, Vc espirado, frecuencia res-
piratoria, uso de los músculos respiratorios accesorios, movimiento
abdominal paradójico, distensión gástrica, frecuencia cardíaca y
presión arterial) y de los parámetros subjetivos (estado de alerta
mental, confort, disnea) es de gran importancia para la seguridad del
paciente. Se ha estimado que los fisioterapeutas respiratorios dedicaron
más tiempo a los pacientes tratados con ventilación no invasiva que a
los pacientes sometidos a intubación endotraqueal en las primeras
8 horas, pero esta tendencia se invierte en las 8 horas posteriore
Soporte ventilatorio no convencional
Las modalidades de soporte ventilatorio descritas previamente se
definen como «convencionales» porque están basadas en dos prin-
cipios: 1) suministran un Vcmás elevado que el volumen del espacio
muerto y 2) aplican una presión positiva en la abertura de la vía
respiratoria. A continuación se describen modalidades de soporte
ventilatorio que se definen como no convencionales porque se
basan en la aplicación de un Vc menor que el volumen del espacio
muerto (oscilación de alta frecuencia) y en el uso de intercambiado-
res de gas externos que cortocircuitan el pulmón y el corazón, de
modo que proporcionan soporte ventilatorio sin necesitar presión
positiva (o con una necesidad limitada) (soporte extracorpóreo) .
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