Miller Anestesia

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2646 Cuidados críticos VII
Definiciones
El objetivo de la ventilación es generar flujo y volumen para pro-
porcionar una ventilación alveolar adecuada con el mínimo trabajo
respiratorio. La contracción de los músculos respiratorios propor-
ciona la «potencia» necesaria para la ventilación. El nervio frénico
regula la coordinación y la intensidad de esta potencia, integrando
aferencias de quimiorreceptores, receptores de estiramiento pul-
monar, variaciones en los requerimientos metabólicos, etc. Durante
la «respiración espontánea» los músculos respiratorios generan
una presión (Pmus) que produce un flujo y un volumen contra las
propiedades resistivas y elásticas del sistema respiratorio. Bajo estas
circunstancias, el hecho de respirar espontáneamente puede des-
cribirse en cualquier instante como sigue:
Pmus = Pres + Pel (1)
donde Pres representa la presión resistiva y es función del flujo
(Pres =flujo× resistencia) y Pel representa la presión de retracción
elástica y es función del volumen (Pel =volumen×elastancia). Asu-
miendo que la resistencia y la elastancia son lineales, la ecuación 1
puede expresarse del modo siguiente:
Pmus = (flujo×resistencia) + (volumen × elastancia) (2)
La insuficiencia respiratoria aguda que precisa soporte ventila-
torio se produce si un proceso patológico o una intervención farma-
cológica 1) afecta a la capacidad de los músculos respiratorios para
producir una Pmus suficiente, 2) aumenta las necesidades ventilatorias
por encima de la capacidad muscular o 3) aumenta la carga de trabajo
asociada al acto de respirar. La aplicación de presión «positiva» (es
decir, una presiónmás elevada que la presión atmosférica) a la abertura
de la vía respiratoria del paciente durante la fase inspiratoria es en la
actualidad el método principal para administrar «respiración asistida»
y restaurar una ventilación adecuada. El gradiente de presión resul-
tante entre la apertura de la vía respiratoria del paciente y los alveolos
genera un flujo «positivo» (es decir, dirigido desde el ventilador hacia
el paciente). La fase espiratoria, que es pasiva, depende del gradiente
de presión teleinspiratoria entre la presión alveolar (que es positiva
debido a la presión de retracción elástica almacenada durante la fase
inspiratoria en el sistema respiratorio) y la presión de apertura de la
vía respiratoria. Bajo estas circunstancias, la presión aplicada a la aper-
tura de la vía respiratoria del paciente (Pao) incluye la presión generada
por el ventilador (Pappl) más la presión generada por la contracción
de los músculos respiratorios, según la siguiente ecuación:
Pmus + Pappl = (flujo × resistencia) + (volumen × elastancia) (3)
Partiendo de la contribución relativa de la Pmus del paciente
a la presión total aplicada a la apertura de la vía respiratoria, los
tipos de ventilación mecánica se describen como ventilación con-
trolada «totalmente» o «parcialmente» por el ventilador.
• Soporte ventilatorio controlado totalmente por el ventilador:
el patrón respiratorio propio del paciente es sustituido total-
mente por el ventilador y la Pmus es abolida mediante seda-
ción y parálisis de los músculos respiratorios; el ventilador
impone el flujo, el volumen y/o la presión.
• Soporte ventilatorio controlado parcialmente por el paciente:
el ventilador proporciona una cantidad fija de soporte y se
conserva la Pmus del paciente. El ventilador proporciona un
Vc/flujo inspiratorio/Pappl predeterminados en respuesta a
los esfuerzos inspiratorios del paciente, y el paciente es capaz
de establecer su propia frecuencia respiratoria, y, en algunos
casos, también la duración del tiempo inspiratorio y espira-
torio y la proporción entre el tiempo inspiratorio y la dura-
ción del ciclo respiratorio total.
La capacidad de restaurar el intercambio gaseoso, descargar los
músculos respiratorios y aliviar la disnea del paciente con estos tipos
de soporte ventilatorio parcial depende de la concordancia entre los
parámetros del ventilador y las demandas ventilatorias del paciente,
es decir, de las «interacciones entre el ventilador y el paciente
Tipos de ventilación mecánica
Las respiraciones con presión positiva con un ventilador pueden
clasificarse por tres variables: 1) el disparador variable (que inicia
la respiración), 2) el límite variable (que controla el aporte de gas)
y 3) el ciclo variable (que termina la respiración). Las variables que
pueden regular el inicio de la ventilación incluyen el tiempo
(durante la ventilación mecánica controlada) o el flujo y la presión
(durante la ventilación mecánica asistida). El aporte de gas con el
ventilador puede regularse demodo que proporcione flujo, volumen
o presión. El ventilador puede cambiar el ciclo entre inspiración y
espiración en función de un tiempo predeterminado o de un nivel
umbral de flujo/presión. Estas tres variables que pueden ser pro-
gramadas en el ventilador afectan por tanto a las tres variables
fisiológicas que participan en la respiración: 1) la orden inspirato-
ria, es decir, cuándo comienza la inspiración; 2) las necesidades
ventilatorias (cuánto flujo y volumen son necesarios para satisfacer
las demandas metabólicas), y 3) la programación de los circuitos
integrados que generan el ritmo respiratorio, medido por la dura-
ción y la proporción entre el tiempo inspiratorio y la duración del
ciclo respiratorio tota .
Soporte ventilatorio controlado
totalmente por el ventilador (ventilación
mecánica controlada)
La característica principal de la ventilación mecánica controlada es
que la variable utilizada por el ventilador (y programada por el
profesional sanitario) para iniciar e interrumpir el ciclo respiratorio
es el tiempo. Las variables límites que gobiernan el aporte de gas
durante el soporte ventilatorio controlado por el ventilador son el
flujo y el volumen (ventilación mecánica controlada [CMV]) o la
presión (ventilación controlada por la presión [PCV]) .
En el primer caso, el ventilador aplica un flujo constante (de forma
cuadrada) o no constante (en la mayoría de los casos en reducción)
para suministrar un volumen corriente (Vc) preprogramado. El
flujo es la variable independiente (es decir, el ventilador mantiene
el patrón de flujo predeterminado con independencia de la impe-
dancia del paciente) y el perfil de presión de apertura de la vía
respiratoria (Pao) durante el inflado depende de las características
mecánicas del sistema respiratorio del paciente. En el segundo caso,
el ventilador aplica un nivel de presión positiva preprogamada (con
frecuencia con un perfil cuadrado) en la abertura de las vías respi-
ratorias del paciente. La Pao es por tanto la variable independiente
que es mantenida constante por el ventilador, mientras que el Vc
suministrado dependerá del tiempo inspiratorio y de las caracte-
rísticas mecánicas del sistema respiratorio. El flujo inspiratorio
comienza con un pico seguido por la disminución exponencial del
flujo, que se reduce a cero tan pronto como la presión aplicada
iguala a la presión alveolar.