Miller Anestesia

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2636 Cuidados críticos VII
publicados, el desarrollo e implementación de protocolos, por todas
sus complejidades, fracasarán sin ayuda, comprensión y sentido de
la propiedad de un extenso equipo multidisciplinario.
Fundamentos para el desarrollo
de un protocolo
Los protocolos de medicina intensiva o guías de práctica clínica
(GPC) se originaron de la necesidad de establecer una disminución
en la variabilidad de la práctica clínica al mismo tiempo que se
mejoraba la calidad de la asistencia y el resultado de los pacientes
usando la mejor evidencia disponible. Un editorial de 1994, publi-
cado en el British Journal of Medicine, pronosticó: «la medicina
basada en la evidencia es un frase que en la actualidad sólo conocen
unos pocos médicos pero que todos conocerán en un milenio
Aunque resultó ser una predicción precisa, nadie podía haber pre-
visto el cambio en el paradigma de asistencia que crearía. Más que
tratar a los pacientes en función de las evidencias empíricas o las
anécdotas, los intensivistas de hoy se enfrentan a una plétora de
datos objetivos a partir de los que deben determinar qué será más
eficaz para un paciente o población particular. La calidad de estos
datos objetivos y la robustez del análisis estadístico continúan
mejorando. Aunque muchos protocolos actuales se basan en los
datos de múltiples ensayos aleatorizados, controlados (EAC), es
interesante observar que más de la mitad de las guías clínicas publi-
cadas antes del año 2000 no se basaba en evidencias de los EA .
En medicina intensiva hay un elevado número de interven-
ciones para las que se ha demostrado que reducen la morbilidad y
mortalidad al mismo tiempo que reducen los coste . A pesar de
esto, continúa presente una disparidad entre la mejor evidencia y la
mejor práctica clínic . Esto puede deberse al respeto de los
médicos por sus tutores o a la imposibilidad de incorporar las
nuevas evidencias en los dogmas tradicionales. La medicina basada
en la evidencia y su consecuencia inevitable, el desarrollo de proto-
colos, son el resultado de los nuevos tipos de evidencias que se están
generando. A medida que aumentan las nuevas evidencias, los
médicos tienen la responsabilidad de analizar de manera crítica los
datos de un modo que sea razonable e imparcial con el de otros
profesionales que llevan a cabo una investigación similar. La utili-
zación de una estrategia uniforme para cada evidencia acarrea ven-
tajas y desventajas . El desarrollo de un protocolo o
guía debe indicar explícitamente el sistema de gradación objetivo
usado para categorizar y clasificar los datos, si se ha usado alguno.
La base del desarrollo de GPC incluye: 1) la mejora del
pronóstico del paciente, 2) el establecimiento de patrones de asis-
tencia (sean institucionales o dentro de una especialidad) y 3) el
cambio de los patrones de la práctica clínica Aunque estos puntos
constituyen la base de las guías, el objetivo primario de cualquier
protocolo nuevo es la mejora de la calidad de la asistencia. La
definición de la calidad es un tema de debate; no obstante, utiliza-
remos la definición del Institute of Medicine: «el grado hasta el cual
los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones
aumentan la probabilidad de los resultados deseados de salud y
coinciden con los conocimientos profesionales actuale . La
mejora continua de la calidad (MCC) es un término originado en
el ámbito empresarial y fue acuñado por W. Edgard Deming. Éste
era un experto estadístico pero se le conoce mejor por la influencia
positiva que tuvo en la producción en los Estados Unidos durante
la Segunda Guerra Mundial. Enseñó a los ejecutivos cómo mejorar
el diseño y la calidad de los productos a través de una evaluación
objetiva, pruebas y exámenes, y una nueva valoración. La MCC
contrasta con el análisis tradicional, reactivo de raíz-causa, que
presta atención al reconocimiento de un problema y, acto seguido,
identifica un «acontecimiento fundamental» (o acontecimientos)
relacionados causalmente. En la MCC, se evalúan todos los aspec-
tos del contexto de la medicina intensiva y se consideran como
objetivos potenciales para las iniciativas de mejor . Una vez se
identifica una, se elabora un sistema para valorar la eficacia o el
resultado de una intervención concret Más adelante, este cambio
se valora y modifica continuamente a través de un sistema de
valoración intern . En función de los objetivos de una unidad
particular de medicina intensiva, las intervenciones pueden desti-
narse de la manera apropiada.
La selección de un objetivo particular para la mejora de la
calidad no debe tomarse a la ligera, porque un objetivo inapropiado
puede traducirse en conclusiones incorrectas y, por lo tanto, en
intervenciones inapropiadas. Un ejemplo podría ser un objetivo de
«reducir los reingresos en la UCI». Aunque, sin duda, se dispone
de datos apropiados que respaldan que los pacientes que son rein-
gresados en la UCI experimentan un aumento significativo de la
mortalidad y de la duración de la estancia, es más probable que los
reingresos representen un problema de calidad en el ámbito post-
UCI o podrían representar un epifenómeno asociado con la gra-
vedad de la enfermeda Los objetivos de calidad no deben
limitarse a las variables como la morbilidad y la mortalidad. Puede
ser de la misma importancia un objetivo de «cambio en el proceso»,
como la administración de aspirina o bloqueadores b en pacientes
con un síndrome coronario agudo. De forma parecida, los objetivos
de «percepciones de la asistencia» (p. ej., satisfacción del paciente,
alivio del dolor y las náuseas) son apropiados y requieren el mismo
proceso de nueva valoración que cualquier otra variabl En una
revisión reciente se identificaron las intervenciones y parámetros
de calidad que, después de una revisión sistemática de los estudios
publicados, mejoraron el resultado del pacient . Los parámetros
de calidad que fueron valiosos (en función del efecto, viabilidad y
potencia de la evidencia) incluyeron los siguientes:
1. Porcentaje de pacientes con neumonía asociada al ven­
tilador.
2. Porcentaje de pacientes con infecciones resistentes.
Tabla 82-1Ventajas y desventajas de utilizar el mismo sistema de gradación
de la evidencia para implementar los protocolos en la UCI
Ventajas Desventajas
• Disponer de diferentes sistemas
para la valoración de diversas
intervenciones podría generar
confusión.
• Se reducen las probabilidades de
que los individuos con intereses
personales sesguen los resultados
mediante la selección de un
sistema de gradación concreto.
• Las limitaciones de la evidencia
son más claras cuando se
comparan dos conclusiones
dispares con un sistema de
gradación similar.
• Como consecuencia de la
identificación de lagunas en las
evidencias puede generarse una
mejor investigación.
• Las intervenciones que no puedan
estudiarse con ensayos
aleatorizados no se valorarán o
podrían dar lugar a una
conclusión falsa negativa.
• Un sistema individual que pueda
clasificar adecuadamente las
evidencias a través de una amplia
variedad de intervenciones podría
ser excesivamente complejo.
Adaptada de Schunemann HJ y cols.: Improving the use of research evidence in
guideline development: 9. Grading evidence and recommendations. Health Res
Policy Syst 4:21, 2006.