Miller Anestesia

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Protocolos de cuidados críticos 2637 82
Sección VII
Cuidados críticos
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
3. Porcentaje de pacientes con infecciones del catéter venoso
central.
4. Número de complicaciones por paciente.
5. Número medio de días de ventilación mecánica.
6. Tasa de hemorragia gastrointestinal.
7. Duración media de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos.
8. Satisfacción del paciente.
Una vez un protocolo ha cumplido el estándar de «calidad»,
es necesario valorar el efecto que este proceso tendrá sobre la eficien-
cia y el coste. Los protocolos ineficientes «o los protocolos que crean
una ineficiencia del sistema» son indeseables y es poco probable que
los médicos se adhieran a ellos. La eficiencia no sólo hace referencia
a la facilidad de la implementación, sino también a la influencia
económica global y el momento de la intervención. Además, los
protocolos eficientes reducen la variabilidad del tratamiento y, como
mínimo en teoría, reducen los errores y salvan vida Aunque
desbordado por la práctica clínica basada en la evidencia, el desarro-
llo de un protocolo es un proceso de ensayo y error a nivel local. La
teoría de sistemas nos proporciona muchos de los aspectos decisivos
inherentes en el diseño de protocolos y necesarios para aumentar al
máximo su utilida . Un teórico fundador del campo del control
del proceso estadístico, Walter Shewhart, describió por primera vez
el examen de un nuevo proceso y la valoración de su influencia en
el sistema global. Shewhart describió una forma de aprendizaje a
través de la acción denominada ciclo Plan-Do-Study-Act (PSA
Uno de los mejores ejemplos de uso del ciclo PSA para implementar
un cambio en la práctica clínica procede de la investigación efec-
tuada por el Northern New England Cardiovascular Disease Study
Group más de una década atrás. Mediante las nuevas valoraciones
continuas de las variaciones en la práctica clínica y la morbilidad y
mortalidad a partir de grandes bases de datos, los miembros del
grupo pudieron desarrollar protocolos para campos como la aneste-
sia, hemostasia y tratamiento con bomba de derivación cardiopul-
monar, y, dentro de la región, obtuvieron una reducción del 24% en
la mortalidad por cirugía con injerto de derivación coronaria.
Paradójicamente, el desarrollo e implementación de los pro-
tocolos puede producir efectos indeseables si, con una influencia
negativa en otros tratamientos de coste elevado, como consecuen-
cia, produce ineficiencias globales. Un ejemplo de esto puede iden-
tificarse con los protocolos de las UCI diseñados para optimizar la
sedación y la eficacia de la analgesia. Aunque se alcanzaron los
objetivos iniciales de ansiólisis y alivio del dolor, los efectos adver-
sos incluyeron ventilación mecánica prolongada, aumento del
riesgo de neumonía nosocomial e inestabilidad hemodinámic .
El aspecto final de la eficiencia del protocolo que merece mención
es el momento de la intervención. En el mejor de los casos, la
implementación a destiempo de prácticas clínicas basadas en la
evidencia no sirve de nada, y en el peor, es perjudicial. Un ejemplo
incluye los protocolos diseñados para tratar agresivamente la sepsis
grave en el servicio de urgencia Hoy día, se sabe que la ejecución
de estas estrategias tardíamente en el proceso de la enfermedad
(incluso en un día) aumenta la mortalida Por tanto, un proto-
colo diseñado para tratar una enfermedad sin identificar, o como
mínimo abordar, las poblaciones de riesgo y el diagnóstico es antie-
conómico y potencialmente asociado a riesgos.
Por último, los protocolos facilitan la investigación clínica
rigurosa. Con unos estándares, definiciones, vías definidas e
intervenciones explícitas, con independencia de que sea prospec-
tiva aleatorizada u observacional, la interpretación de los hallaz-
gos de la investigación mejorará la estabilidad clínica. Los
protocolos definen un estándar que trata de controlar las varia-
bles de confusión. A medida que se examinan y se reproducen, se
genera nueva investigación. Un elevado número de EAC demues-
tra una mejora del resultado con la implementación de proto-
colo . Para unos progresos significativos en medicina intensiva,
es preciso que los protocolos adopten continuamente los nuevos
hallazgos y que los intensivistas estén dispuestos a adherirse a las
guías. La capacidad para distinguir la aplicabilidad de una guía o
protocolo concreto basado en la población estudiada es un reto
afrontado por todos.
Diseño del protocolo
En general, el diseño de un protocolo requiere un equipo multi-
disciplinar ; no obstante, el proceso exige una valoración de las
variables afectadas, la capacidad para clasificar los datos, un
método de nueva valoración continua y una flexibilidad inherente
). Las variables afectadas son factores a los que el pro-
tocolo propuesto afectará indirectamente (de manera positiva o
negativa). Un ejemplo sería un protocolo de sedación/ansiólisis
que no tenga en cuenta el tiempo sometido a ventilación, la inci-
dencia de neumonía nosocomial, náuseas, vómitos, etcétera. En
otras palabras, son las consecuencias de un cambio decidido de la
práctica clínica. Las variables afectadas pueden ser universales,
como en el ejemplo mencionado previamente, o institucionales.
Un protocolo de retirada del ventilador puede parecer adecuado
sobre el papel pero en la práctica es poco realista en función del
personal local de fisioterapeutas respiratorios de un centro con-
creto. De forma parecida, un protocolo de control glucémico en
la UCI puede funcionar en un centro pero no ser tan eficaz en
otro o incluso ser perjudicia
La valoración y clasificación de los estudios científicos publi-
cados implica una identificación de las diversas variables afectadas
analizadas en un estudio. Además, la valoración de la «mejor evi-
dencia» debe tener en cuenta la población de pacientes pertinente
al diseño del protocolo. Los miembros del comité que elabora el
protocolo deben conocer los criterios de inclusión y exclusión, al
igual que la prevalencia e incidencia de la enfermedad en un estudio
concreto. Los médicos sólo serán capaces de clasificar la calidad de
las evidencias después de analizar críticamente los estudios de esta
Tabla 82-2Proceso para el desarrollo de las guías
Establecer el proceso
Priorizar los problemas
Seleccionar un panel
Declarar los conflictos de interés
Ponerse de acuerdo en los procesos
Pasos preparatorios
Revisión sistemática del problema
Definición de las variables de interés
Preparación de las evidencias para las variables
Gradación de la calidad de las evidencias y fuerza de las
recomendaciones
Definir la calidad de las evidencias para cada variable
Definir la importancia relativa de las variables
Juzgar la calidad global a partir de todas las evidencias
Sopesar los beneficios y los riesgos
Sopesar los beneficios y los costes
Determinar la fuerza de las recomendaciones
Pasos siguientes
Implementación y valoración
Reimpresa de The GRADE Working Group: Grading quality of evidence and strength
of recommendations. BMJ 328:1490, 2004.