Miller Anestesia

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forma. Tradicionalmente, la calidad de las evidencias hace referencia
a cuatro componentes: diseño del estudio, calidad del estudio, con-
gruencia e imparcialida .
El diseño del estudio hace referencia al formato básico y
objetivo de una investigación. Los ensayos de casos-controles, de
cohorte y aleatorizados son ejemplos de diseños de estudio. El
objetivo de los dos primeros es establecer una asociación entre
algún factor de riesgo potencial (p. ej., hiperglucemia) y la morbi-
lidad (p. ej., infección) o la mortalidad. Mientras que los estudios
de cohorte pueden ser retrospectivos o prospectivos, por defini-
ción, los estudios de casos-controles son retrospectivos. Los EAC
son prospectivos y tratan de identificar la causalidad más que la
asociación. Por diversas razones, se consideran el examen más
decisivo y, con frecuencia, se consideran definitivo Sin embargo,
con frecuencia no son viables y, en particular con respecto a las
enfermedades o resultados raros, no son tan aplicables como los
estudios observacionales. De hecho, muchos han puesto en duda
el paradigma jerárquico tradicional del diseño del estudio, que
sitúa los EAC en la cumbre y la opinión de los expertos y las
anécdotas en el último luga Con todo, es preciso valorar el
diseño del estudio y clasificarlo según el mérito que ostenta para
una población específica y la consideración de un resultado
concreto.
La calidad del estudio es diferente de la «calidad» a la que
se ha hecho referencia previamente. Hace referencia a la metodo-
logía e implementación del estudio. La adecuación del enmasca-
ramiento, método de aleatorización, selección de placebo, análisis
estadístico y reducción del sesgo serían ejemplos de factores que
deben examinarse con detenimiento cuando se valora la calidad
de un estudio. El informe de consenso CONSORT revisado pro-
porciona una plantilla útil sobre la que pueden valorarse los indi-
cadores de calidad del estudio La capacidad para
distinguir si la calidad es adecuada no es precisa ni se ha demos-
trado que sea coherente entre revisore Este hecho ha culmi-
nado en un esfuerzo de colaboración para abordar estos problemas
y desarrollar un proceso mediante el que se reduzca la variabili-
dad intraobservador e interobservador en la evaluación y clasifi-
cación de la calidad del estudi . Además, la calidad del estudio
no necesariamente se equipara con la superioridad de su diseño.
Por ejemplo, los EAC no necesariamente son los estudios de
mayor calidad. De hecho, pueden tener un sesgo inherente
significativo Aunque el sesgo es difícil de eliminar por com-
pleto de un estudio, debe ser lo suficientemente reducido para que
un estudio sea de alta calidad. Jadad y colaboradores definen la
calidad del estudio como la «probabilidad de que el diseño del
ensayo genere resultados no sesgados . No obstante, como
indican Verhagen y colaboradores, aunque la reducción del sesgo
aumenta la validez interna de un estudio, su calidad debe tener
en cuenta su validez extern . Es decir, cuando se valora la
calidad, la consideración de la aplicabilidad y consecuencia del
resultado de un estudio para la población en conjunto debe con-
siderarse una variable. Uno de los medios para determinar la
validez externa es examinar la coherencia e imparcialidad de una
investigación.
La coherencia hace referencia a la reproducibilidad de los
resultados entre los diferentes investigadores. Es preciso considerar
la coherencia en la magnitud del efecto, la dirección del efecto, y la
significación estadística y clínica de un efecto concreto. Por defini-
ción, las incoherencias importantes entre poblaciones similares
disminuyen la calidad de la evidencia y la generalizabilidad de un
resultado concreto y deben considerarse cuando se clasifican las
evidencias para la implementación de un protocolo. La heteroge-
neidad es un término estadístico usado para valorar la coherencia
entre estudios y se utiliza con frecuencia en los metaanálisis. Tra-
dicionalmente, se ha calculado el estadístico Q de Cochran sumando
las desviaciones al cuadrado de la estimación de cada estudio a
partir de la estimación metaanalítica globa . No obstante, puesto
que se ha demostrado que esta prueba es insatisfactoria para detec-
tar una heterogeneidad significativa cuando el número de estudios
es reducido, Higgins y colaboradores han desarrollado una prueba
estadística de aplicación más difundida, la , que describe el por-
centaje de variación total a través de estudios debida a la heteroge-
neidad más que al azar exclusiv . Los valores de varían desde
el 0% (ausencia de heterogeneidad) hasta el 100%. Cuando se
diseñan protocolos basados en la evidencia debe tenerse en cuenta
la consideración de este valor.
Por último, la imparcialidad de un estudio aborda más espe-
cíficamente el aspecto de la generalizabilidad y aplicabilidad de la
validez externa. Este es un importante aspecto que se considerará
más adelante en este capítulo cuando se aborden protocolos como
el del control glucémico estricto. ¿Se traduce la reducción de la
mortalidad identificada en un centro individual en una disminu-
ción de la mortalidad para todos los pacientes quirúrgicos ingre-
sados en la UCI o los resultados simplemente representan las
consecuencias de una mejora de la asistencia del paciente en un
centro individual? Lo mismo puede afirmarse de los estudios rea-
lizados sobre hemofiltración de volumen elevado e incidencia de
sepsis. Se ha mencionado que «la mayoría de pacientes a los que
desearíamos generalizar los resultados de los ensayos aleatoriza-
dos, por una razón u otra, no se habrían reclutado en el estudio
más pertinente A pesar de esta opinión, los datos son lo que son,
y es indispensable que el especialista en medicina intensiva emplee
métodos como la valoración de la imparcialidad para tomar deci-
sione Antes de la aplicación de los principios o de la implemen-
tación de protocolos basados en dichas evidencias, es preciso
examinar detenidamente la población de pacientes, los criterios
diagnósticos y las variables indirecta .
De algún modo, el diseño de un protocolo debe abordar
cada una de las áreas mencionadas previamente y clasificarlas por
orden de importancia del resultado, gravedad de la enfermedad,
riesgos y beneficios de la implementación y coste. Se dispone de
una plétora de sistemas diseñados para clasificar los estudios
publicados y la mayoría abordan estos aspectos de un modo u
otro. En una revisión de más de 100 de estos sistemas se puso de
relieve que no era mejor ninguno en particular sino que lo más
importante era la aplicación del proceso de valoración de las
evidencia
Implementación del protocolo
El diseño de un protocolo de medicina intensiva y la implementa-
ción de un cambio en la práctica clínica son muy diferentes. El
diseño se basa en la revisión de los datos, el criterio de aplicabilidad
y la clasificación de la potencia de la evidencia, según lo revisado
previamente. Sin embargo, la implementación representa el mundo
real y requiere una comunicación y una colaboración entre todos
los miembros del equipo de la UCI. Algunos de los conceptos más
importantes que han de abordarse antes de la implementación de
un nuevo protocolo son la formación, la definición de los propó-
sitos/objetivos, obtención de datos, análisis de la varianza y deter-
minación de su influencia.
Es preciso destacar la importancia de una selección cuida-
dosa de un grupo de trabajo multidisciplinario para valorar las
estrategias de desarrollo e implementación de un protocolo de
medicina intensiva. Con frecuencia, dichos grupos incluirán el
liderazgo tanto de un médico como de una enfermera, al igual que
profesionales auxiliares seleccionados (en función del protocolo),
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