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Anestesia neuroquirúrgica
John C. Drummond y Piyush M. Patel
Puntos clave
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1.
Con la intención de planificar una estrategia de control
para la presión intracraneal (PIC), el clínico debe
considerar los cuatro subcompartimentos del
espacio intracraneal: las células, el líquido intersticial e
intracelular, el líquido cefalorraquídeo y la sangre.
2.
La rama venosa de la circulación cerebral es en gran
medida un compartimento pasivo que con frecuencia es
la causa de un aumento de la PIC o de la «tensión» en el
campo quirúrgico, pero con frecuencia es pasada por
alto por los clínicos.
3.
Debe mantenerse la presión de perfusión cerebral (PPC)
en niveles de o próximos a los de la vigilia en pacientes
con lesiones cerebrales agudas (p. ej., lesiones
traumáticas cerebrales [LTC], hemorragias
subaracnoideas [HSA]) por el bajo flujo sanguíneo
cerebral en reposo y la alteración de la autorregulación.
4.
Cuando se trata a los pacientes en posición de
sedestación, hay que corregir la presión sanguínea con
relación al nivel del meato auditivo externo y debe
mantenerse la presión arterial media (PAM) en 60 mmHg
en adultos normotensos.
5.
El estándar mínimo de monitorización para la detección
de la embolia gaseosa venosa en situaciones de riesgo
incluye un Doppler precordial y el análisis del dióxido de
carbono al final de la espiración.
6.
A pesar de esperanzadores datos preclínicos, no se
puede recomendar actualmente la hipotermia leve
terapéutica como tratamiento de los pacientes con
lesiones cerebras en la unidad de cuidados intensivos o
durante el manejo quirúrgico de los pacientes con
aneurismas intracraneales, por los ensayos negativos
llevados a cabo en humanos en esos grupos de pacientes.
7.
La consideración más importante para el manejo
anestésico de pacientes que van a ser sometidos a
colocación de clips o espirales
(coils)
tras una HSA aguda
es la prevención de la hipertensión paroxística con su
consiguiente riesgo de rerruptura del aneurisma. No
obstante, se necesita una presión de perfusión
adecuada si se utilizan clips temporales o durante el
tratamiento del vasoespasmo cerebral.
8.
Aunque la hipotensión inducida raramente se emplea
electivamente en la cirugía de los aneurismas, el clínico
debe estar preparado para disminuir la presión
sanguínea inmediatamente y con precisión en el caso
de la rotura de un aneurisma.
9.
La intubación traqueal de un paciente con una lesión
cerebral y con una lesión en la columna cervical no
definida puede llevarse a cabo utilizando una secuencia
de inducción rápida con estabilización manual en línea
(se mantiene el occipucio con firmeza contra la mesa) y
con únicamente un riesgo muy pequeño de lesión de la
médula espinal.
10.
La PPC (PPC=PAM – PIC) debe mantenerse en 60 mmHg
durante las primeras 48 horas posteriores a una LTC en
adultos.
11.
La hipocapnia tiene el potencial de producir una isquemia
cerebral, particularmente en lesiones cerebrales recientes
y en el cerebro sujeto con retractores; sólo debe usarse
cuando es absolutamente necesaria para el control de
una PIC críticamente aumentada o incierta.
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2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
Este capítulo describe las pautas para el control de situaciones habi-
tuales en la anestesia neuroquirúrgica. La primera sección comienza
con una revisión de las cuestiones que surgen en relación con una
amplia variedad de procedimientos neuroquirúrgicos. Estas cuestio-
nes constituyen un temario que el médico en ejercicio debe revisar
antes de iniciar una anestesia para cualquier procedimiento neuro-
quirúrgico. A continuación se describen características específicas de
cada procedimiento. En este capítulo se asume cierto conocimiento
de la fisiología cerebral y de los efectos de los anestésicos que se tra-
taron en el capítulo 3. La monitorización neurológica se describe en
el capítulo 36 y la endarterectomía carotídea en el
capítulo 52.Temas recurrentes
en neuroanestesia
Varios temas fundamentales del control neuroquirúrgico/neuroa-
nestésico son repetitivos y, en ausencia de un protocolo establecido
entre el cirujano y el anestesista, deben tratarse y consensuarse con
el equipo quirúrgico al comienzo de cada procedimiento neuroqui-
rúrgico. La lista variará según el procedimiento y puede incluir la
posición quirúrgica deseada y las ayudas necesarias para la misma;