Miller Anestesia

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1812 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
las intenciones respecto a la utilización de esteroides, diuréticos,
anticomiciales y antibióticos; la percepción del cirujano sobre la
«presión» en el espacio intracraneal y la reserva de distensibilidad
intracraneal restante; los objetivos adecuados para el control de la
presión arterial, la Paco2 y la temperatura corporal; la previsión de
pérdida sanguínea; la pretensión de utilizar monitorización neurofi-
siológica (que puede imponer restricciones al uso de anestésicos, de
relajantes musculares o de ambos) y, ocasionalmente, la percepción
del riesgo de embolia gaseosa. En esta sección se exponen las consi-
deraciones que dirigen la toma de decisiones sobre estos temas. Un
asunto recurrente adicional, la protección cerebral, se expone breve-
mente en la sección sobre aneurismas y malformaciones arteriove-
nosas y en detalle en el capítulo 3.
Control de la presión intracraneal
y relajación cerebral
La necesidad de evitar aumentos de la presión intracraneal (PIC)
o de disminuir una PIC que ya está elevada es un tema recurrente
en neuroanestesia. Cuando el cráneo se encuentra cerrado, el obje-
tivo es mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada
(PPC=presión arterial media [PAM] – PIC) y evitar la herniación
del parénquima cerebral entre los compartimentos intracraneales
o a través del agujero magno ). Cuando el cráneo está
abierto, el propósito puede ser el de lograr una relajación de los
contenidos intracraneales para facilitar el acceso quirúrgico o, en
circunstancias extremas, revertir el proceso de herniación cerebral
a través de una craneotomía. Los principios que se aplican son
similares ya se encuentre el cráneo abierto o cerrado.
Entre los diversos indicadores clínicos de un aumento de la
PIC están la cefalea (sobre todo de tipo postural que despierte al
paciente por la noche), náuseas y vómitos, visión borrosa, somno-
lencia y papiledema. Los hallazgos sugerentes en la tomografía
computarizada (TC) son la desviación de la línea media, la oblite-
ración de las cisternas basales, la pérdida de los surcos, el borra-
miento de los ventrículos (o una dilatación ventricular en el caso
de hidrocefalia) y el edema. Éste se ve en los estudios de TC como
una región hipodensa. Las cisternas basales aparecen en la TC
como un halo negro (líquido) alrededor de la parte superior del
tronco del encéfalo . Incluyen la interpeduncular, situada
entre ambos pedúnculos cerebrales; la cuadrigeminal, que cubre los
cuatro colículos, y la cisterna ambiens, que se encuentra lateral a
los pedúnculos cerebrales.
La muestra la relación presión-volumen en el
espacio intracraneal. La fase de meseta que aparece a volúmenes
bajos revela que el espacio intracraneal no está completamente
cerrado y que existe cierta capacidad compensatoria. La compen-
sación se logra principalmente por la translocación del líquido
cefalorraquídeo (LCR) hacia el espacio de LCR espinal y de la
sangre venosa a las venas extracraneales. En último término,
cuando se agota el potencial compensador, incluso mínimos incre-
Figura 53-1Representación esquemática de varias vías de herniación:
1) subfalcial, 2) uncal (transtentorial), 3) cerebelosa y 4) transcraneal.
(De Fishman RA: Brain edema. N Engl J Med 293:706, 1975.)
Figura 53-3Relación presión-volumen intracraneal. El segmento horizontal
de la curva indica que inicialmente existe cierta libertad para la
compensación ante una lesión intracraneal expansiva. Esta compensación se
realiza en gran medida por el desplazamiento del líquido cefalorraquídeo
(LCR) y de la sangre venosa desde los espacios intracraneales a los
extracraneales. Una vez agotadas las capacidades compensatorias, pequeños
incrementos de volumen provocan grandes elevaciones de la presión
intracraneal, con los riesgos asociados de herniación o de disminución de la
presión de perfusión cerebral (PPC), que producen isquemia.
Figura 53-2 Cortes de TC en los que se muestran las cisternas basales
normales (izquierda) y comprimidas (derecha). Los espacios basales o
perimensencefálicos de líquido cefalorraquídeo son la cisterna
interpeduncular (anterior), las cisternas ambiens (lateral) y las cisternas
cuadrigeminales (posterior). En la imagen de la derecha, en un paciente con
edema cerebral difuso (como resultado de la trombosis del seno sagital), las
cisternas están obliteradas. (Imagen proporcionada por Ivan Petrovitch, MD.)