Miller Anestesia

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concepto ha evolucionado a partir de la creciente apreciación de que
el FSC suele estar frecuentemente muy bajo en algunas regiones
cerebrales tras agresiones neurológicas agudas, sobre todo en trauma-
tismos craneales (v. una descripción adicional en la sección posterior
sobre traumatismos craneales) y en la HSA. Se deben considerar dos
factores adicionales. El primero es que la respuesta autorreguladora
ante la disminución de la presión arterial puede no encontrarse
intacta en todo el cerebro. En la se muestra el riesgo
isquémico que acompaña a una situación de bajo FSC en reposo y
ausencia de autorregulación, incluso a niveles de presión arterial
considerados seguros cuando la autorregulación se encuentra intacta.
En segundo lugar, existe la apreciación de que el mantenimiento de
la presión arterial también es relevante para el cerebro comprimido
entre retractore porque en ese punto la presión de perfusión eficaz
está disminuida por el aumento de la presión tisular local.
Aunque existen pocos datos de carácter no anecdótico que
apoyen esta noción, nosotros creemos que una actitud enérgica
dirigida al mantenimiento de la presión arterial debe extrapolarse
a los pacientes que han sufrido una lesión medular reciente, a
aquellos cuya médula espinal se encuentre comprimida o en
riesgo de compresión o de compromiso vascular a causa de un
proceso patológico (generalmente una estenosis del canal raquí-
deo cervical con o sin osificación del ligamento longitudinal
posterior) o de un procedimiento quirúrgico programado, y a
aquellos que vayan a ser sometidos a una cirugía que implique la
retracción de la médula espinal. Si se nos permitiera «legislar» el
estándar asistencial, ordenaríamos que se mantuviera la presión
arterial durante la anestesia en estos pacientes tan próxima como
fuera posible a los valores medios en vigilia y siempre dentro de
un rango del 10%.
Esteroides
La administración de esteroides con el propósito de reducir o
limitar la formación de edema es otra práctica clásica en neuroci-
rugía. La eficacia de estos fármacos a la hora de reducir el edema
y aumentar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica aso-
ciados a los tumores está perfectamente confirmad . El curso
temporal de este efecto es rápido, aunque no tanto como para que
sea relevante en el control de los acontecimientos intraoperatorios.
Sin embargo, el inicio de su administración 48 horas antes de un
procedimiento quirúrgico programado permite reducir la forma-
ción de edema y mejorar la situación clínica en el momento de la
craneotomí .
Aunque la mejoría clínica, concretamente la menor frecuen-
cia de ondas meseta de la PIC y una mejoría de la respuesta pre-
sión-volumen (incremento de la PIC en respuesta a una carga de
volumen intracraneal estandarizada), se produce dentro de las
primeras 24 horas la reducción de la PIC puede no ocurrir hasta
48-72 horas después de iniciado el tratamient Esto se ha inter-
pretado como indicativo de que los esteroides mejoran de alguna
forma las «propiedades viscoelásticas» del espacio intracraneal
antes de que se produzca la reducción del edema, aunque el meca-
nismo no está clar Los esteroides suelen administrarse de
manera intraoperatoria y postoperatoria para mantener los efectos
logrados con el tratamiento preoperatorio. La práctica de adminis-
trar esteroides a pacientes adultos con un traumatismo craneal ha
sido abandonada como resultado de estudios controlados que
demostraron la ausencia de beneficios o la aparición de efectos
perjudiciale
Diuréticos
Estos fármacos se utilizan ampliamente en neurocirugía para
reducir el volumen de los compartimentos cerebrales de líquido
intracelular y extracelular. Tal vez sea en gran parte el comparti-
mento extracelular en el que se influye, porque las neuronas y las
células gliales disponen de mecanismos rápidos y eficaces para la
regulación del volumen celular. Se han utilizado diuréticos tanto
osmóticos como de asa. Aunque algunos datos sugieren que los de
asa pueden ser eficace desde el punto de vista clínico se prefieren
los osmóticos, principalmente el manitol, por su rapidez y eficacia.
El único diurético osmótico aprobado por la Food and Drug Admi-
nistration estadounidense disponible en la mayoría de las farma-
cias hospitalarias es el manitol. El suero salino hipertónico es una
alternativa aún no estudiada completamente con la cual hay
una pequeña experiencia favorable y cierto entusiasmo en la comu-
nidad neuroquirúrgic . Sin embargo, no existe confirmación de
su superioridad respecto al manitol.
Los datos indican que el manitol penetra en el tejido cerebral
y, tras un período de tiempo corto, aparece en el espacio del LC
La posibilidad de que el manitol que llega al parénquima pueda
agravar el edema ha generado grados variables de reticencia entre
los médicos sobre su administració La mayoría, no obstante, lo
considera una pieza clave en el control de la PIC. Existe la preocu-
pación de que sólo sea eficaz cuando esté conservado cierto grado
de integridad de la barrera hematoencefálica en una parte signifi-
cativa del cerebro. La mayoría de los médicos responden a esta
preocupación mediante un uso empírico del manitol (es decir, si
resulta eficaz para reducir la PIC o para mejorar las condiciones
en el campo quirúrgico, se pueden administrar dosis repetidas). Si
es ineficaz (o si la osmolaridad sérica alcanza el límite tradicional
de 320mOsm/l), su administración se interrumpe.
Las dosis de manitol utilizadas varían entre 0,25 g/kg y 100 g
«para todos los pacientes»; 1,0 g/kg parece ser la dosis más habitual.
Sin embargo, un estudio sistemático en pacientes con traumatis-
mos craneales demostró que se puede obtener un efecto equiva-
lente inicial de reducción de la PIC con 0,25 g/kg, aunque dicho
efecto puede no ser tan prolongado como con dosis mayore El
manitol se debe administrar en infusión (p. ej., a lo largo de 10 a
15 minutos). Una exposición brusca de la circulación cerebral a
hiperosmolaridad extrema puede tener un efecto vasodilatador, lo
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 53-7Curvas de autorregulación normal y ausente. La curva
«ausente» indica una situación pasiva respecto a la presión, en la que el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) varía en proporción a la presión de perfusión
cerebral. Se ha dibujado esta curva para indicar valores de FSC por debajo de
lo normal durante la normotensión, como se ha demostrado que ocurre
inmediatamente después tanto de un traumatismo cerebra como de una
hemorragia subaracnoide . Es evidente la posibilidad de que una
hipotensión leve produzca isquemia. PAM, presión arterial media.