Miller Anestesia

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o de la hoz que engloben la mitad posterior del seno sagital
) y de craneosinostosis, las cuales se suelen realizar en
niño Los puntos de apoyo del marco y el gas atrapado bajo
presión también pueden provocar una EGV, aunque ha sido muy
infrecuente la aparición de casos de relevancia clínica.
Las fuentes habituales de EGV crítica son los senos venosos
cerebrales principales, sobre todo el transverso, el sigmoide y la mitad
posterior del seno sagital, todos los cuales pueden ser no colapsables
debido a sus fijaciones durales. El aire también puede penetrar a través
de venas emisarias, en especial desde la musculatura suboccipital, del
espacio diploico craneal (que puede lesionarse tanto por la craneoto-
mía como por los puntos metálicos de fijación) y de venas epidurales
cervicales. Nosotros creemos, aunque no está confirmado en ningún
estudio sistemático, que el riesgo de EGV asociado a una laminecto-
mía cervical es máximo cuando la exposición requiera la disección
del músculo suboccipital con la posibilidad de abrir las venas emisa-
rias a la atmósfera en su punto de entrada al hueso occipital. También
existen pruebas anecdótica de que en ocasiones puede penetrar aire
a presión desde los ventrículos o el espacio subdural al sistema venoso,
quizá siguiendo la ruta normal de salida del LCR.
Detección de una embolia gaseosa venosa
Los monitores utilizados para la detección de la EGV deben pro-
porcionar: 1) un alto nivel de sensibilidad, 2) buena especificidad,
3) una respuesta rápida, 4) una medida cuantitativa del episodio de
EGV y 5) una indicación del curso de la recuperación de dicho
episodio. La combinación de Doppler precordial y monitorización
del CO2 espirado cumple estos criterios y es el estándar asistencial
actual. La colocación de la sonda Doppler en una localización
paraesternal izquierda o derecha en el segundo a cuarto espacio
intercostal tiene un índice de detecciónmuy elevado para la embolia
gaseos y cuando se obtiene un buen tono cardíaco, las manio­
bras para confirmar su adecuada colocación parecen innecesarias.
La ETE es más sensible a la EGV que el Doppler precordial
y ofrece la ventaja de identificar cortocircuitos dere-
cha-izquierda de air Sin embargo, su seguridad durante la
utilización prolongada (sobre todo con una flexión cervical pronun-
ciada) aún no ha sido establecida. El análisis del nitrógeno espirado
resulta atractivo en teoría. Sin embargo, las concentraciones de
nitrógeno espirado existentes en situaciones menos graves que una
EGV catastrófica son muy pequeñas y sitúan a la instrumentación
disponible en los límites de su sensibilidad (v .
En la se muestra la respuesta fisiológica y de
monitorización ante un episodio de embolia gaseosa. La
ofrece una respuesta de actuación adecuada ante tal suceso.
Catéteres cardíacos derechos
Básicamente, en todos los pacientes que vayan a someterse a procedi-
mientos de fosa posterior en posición sentada debe utilizarse un
catéter cardíaco derecho. Aunque una EGV catastrófica que compro-
meta la vida es relativamente infrecuente, un catéter que permita la
evacuación inmediata de aire intracardíaco será en ocasiones el ele-
mento clave para la reanimación. La libertad de movimientos es
mucho más amplia con las posiciones no sentadas, por lo que suele
ser adecuado, tras una valoración documentada conjunta con el ciru-
jano, omitir el catéter en el ventrículo derecho. La percepción del riesgo
de EGV asociado con el procedimiento pretendido y con la reserva
fisiológica del paciente es la variable que contribuirá a la decisión.
1822 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 53-10Imágenes axial (parte superior) y coronal (parte inferior)
de RM de un meningioma parasagital. La resección de meningiomas
dependientes de la reflexión dural que cubre el seno sagital o de la
duramadre de la convexidad u hoz adyacentes comporta un riesgo
de embolia gaseosa venosa, debido a la proximidad del seno sagital
(la estructura triangular situada en el extremo superior de la cisura
interhemisférica en la imagen inferior ).
Figura 53-11Sensibilidad relativa de varias técnicas de monitorización ante
la aparición de una embolia gaseosa venosa (EGV). CO 2-TE, CO2
teleespiratorio; ECG, electrocardiograma; ETE, ecocardiografía transesofágica;
GC, gasto cardíaco; PA, presión arterial; PAP, presión arterial pulmonar;
PVC, presión venosa central.
Tabla 53-6Tratamiento de los episodios de embolia gaseosa aguda
Evitar nuevas entradas de aire
Notificarlo al neurocirujano (inundar o sellar el campo quirúrgico)
Compresión yugular
Descender el nivel de la cabeza
Tratar el aire intravascular
Aspirarlo a través de un catéter cardíaco derecho
Interrumpir el N2O
Fio2: 1,0
Vasopresores/inotrópicos
Compresión torácica