1828 / 2894
médicos deben intentar evitar la fase «transitoria» de la anestesia
que se produce en los pacientes que son estimulados en un con-
texto de concentraciones exhaladas residuales de anestésico volátil
del orden de 0,2 a 0,3 CAM. Una práctica habitual entre los neu-
roanestesistas cerca del final de la craneotomía es interrumpir de
forma relativamente precoz el anestésico volátil y complementar el
N
2
O residual con propofol, bien mediante incrementos en bolo o
bien en infusión a ritmos en un rango de 25 a 100
m
g/kg/min.
Un principio adicional relevante para el despertar de los pro-
cedimientos neuroquirúrgicos que los anestesistas aprenderán bien
por un libro o por una mala experiencia es que se debe sincronizar
el despertar para que coincida, no con la sutura final, sino más bien
con la conclusión de la aplicación del vendaje craneal. Muchas veces
se ha echado a perder una buena anestesia neuroquirúrgica por la
tos y los esfuerzos intensos que se producen en asociación con el
movimiento del tubo endotraqueal durante la aplicación del vendaje
craneal. Otro pequeño matiz de nuestra práctica ha sido detener la
administración de antagonistas neuromusculares tanto como sea
posible como medida de precaución mientras se está superficiali-
zando la anestesia en un paciente durante las últimas etapas del
procedimiento. Una técnica adicional generalizada y aparentemente
eficaz para disminuir la sensibilidad de la vía aérea y la probabilidad
de tos y esfuerzos al disminuir la profundidad de la anestesia es la
administración de lidocaína. Las dosis apropiadas para este fin son
bolos de unos 1,5mg/kg, a menudo administrados cuando comienza
la aplicación del vendaje craneal.
El insistir en minimizar la tos, los esfuerzos y la hipertensión
permitirá, en la mayoría de los casos, que se extube muy rápidamente
a los pacientes una vez se considere adecuado. En algunos casos, se
puede estar tentado de extubar a los pacientes antes de su completa
recuperación de la consciencia. Esta práctica puede resultar acepta-
ble en algunas ocasiones, pero debe realizarse con precaución cuando
las circunstancias del procedimiento quirúrgico posibiliten que otros
acontecimientos neurológicos retrasen la recuperación de la cons-
ciencia o cuando pueda existir una disfunción de los nervios cranea-
les inferiores. En estas circunstancias, por lo general será mejor
esperar hasta confirmar la probabilidad de que el paciente recupere la
consciencia o hasta que resulte probable que se hayan recuperado
la cooperación del paciente y los reflejos de la vía aérea.
Procedimientos específicos
Muchas de las consideraciones pertinentes para procedimientos
neuroquirúrgicos individuales son de tipo genérico y han sido
presentadas ya en la sección sobre cuestiones recurrentes. Las
siguientes descripciones subrayarán únicamente temas específicos
de cada procedimiento.
Tumores supratentoriales
Las craneotomías para la escisión o biopsia de tumores supraten-
toriales, o ambas, se encuentran entre los procedimientos neuro-
quirúrgicos más frecuentes. Los gliomas y meningiomas son dos
de los tumores más habituales. Entre las consideraciones preope-
ratorias pertinentes se incluyen el estado de la PIC del paciente y
la localización y el tamaño del tumor. La localización y el tamaño
proporcionarán al anestesista una indicación sobre la posición
quirúrgica y el posible riesgo de hemorragia y, en ocasiones, reve-
larán el riesgo de embolia gaseosa. El riesgo de que se desarrolle
una EGV es bastante bajo para la mayoría de los demás tumores
supratentoriales. Sin embargo, las lesiones (por lo general, menin-
giomas de la convexidad) que invaden el seno sagital pueden com-
portar un riesgo sustancial de EGV. Por consiguiente, todas las
precauciones contra la EGV, incluida la colocación de un catéter
auricular derecho, suelen reservarse sólo para los tumores supra-
tentoriales que se sitúen cerca de la mitad posterior del seno
sagital.
Los pacientes con craneofaringiomas y con tumores hipofisa-
rios con extensión supraselar pueden someterse a procedimientos
que incluyan la disección del hipotálamo y a su alrededor. La irrita-
ción hipotalámica puede desencadenar respuestas simpáticas,
incluida la hipertensión. La lesión del hipotálamo puede producir un
espectro de alteraciones fisiológicas, fundamentalmente del balance
hídrico. La diabetes insípida es la alteración más probable, aunque
potencialmente también se puede producir un síndrome de pérdida
de sal. Este último resulta muy raro. Las diversas alteraciones del
balance hídrico suelen tener un comienzo tardío y empiezan de
12 a 24 horas tras la intervención más que en el quirófano. También
puede alterarse la homeostasis postoperatoria de la temperatura.
Los pacientes sometidos a una craneotomía que incluya un
abordaje subfrontal pueden, en ocasiones, manifestar una altera-
ción de la consciencia en el período postoperatorio inmediato. La
retracción irritación de las superficies inferiores de los lóbulos
frontales puede provocar que el paciente se encuentre letárgico y
que no se despierte «limpiamente» y que muestre un despertar
retrasado y cierto grado de desinhibición o ambos. A los pacientes
que muestran este fenómeno se los denomina a veces como «fron-
talizados». Es más probable que este fenómeno sea evidente en el
caso de una retracción subfrontal bilateral que cuando sólo se
realiza de modo unilateral. La implicación anestésica consiste en
que el médico debería tender más a confirmar la recuperación de
la consciencia antes de la extubación del paciente que a extubar y
permanecer a la expectativa. Una creencia nuestra (aunque no
confirmada por ningún estudio sistemático) es que puede resultar
adecuado un uso menos liberal de anestésicos intravenosos (p. ej.,
opiáceos, benzodiazepinas) cuando se va a realizar una retracción
subfrontal bilateral. Esta recomendación se basa en el fundamento
de que las bajas concentraciones residuales de estos fármacos, que
serían compatibles con una recuperación razonable de la cons-
ciencia en la mayoría de los pacientes, pueden tolerarse peor en
esta población. Los abordajes subfrontales se utilizarán con más
frecuencia en pacientes con meningiomas del surco olfatorio y en
aquellos con tumores supraselares (craneofaringiomas y tumores
hipofisarios con extensión supraselar).
Preparación preoperatoria
Los pacientes con un efecto masa significativo relacionado con el
tumor, sobre todo si existe edema tumoral, deberían recibir este-
roides de forma preoperatoria. Un ciclo de 48 horas resulta ideal
(v. la sección previa sobre esteroides), aunque 24 horas son sufi-
cientes para que el efecto clínico sea evidente. La dexametasona es
el esteroide más utilizado; lo habitual es un régimen de 10mg
intravenosos u orales seguidos de 10mg cada 6 horas. Como existe
preocupación sobre la producción de retención de CO
2
en un
paciente cuya distensibilidad intracraneal ya es anómala, aquellos
enfermos con cualquier efecto masa significativo no suelen ser
premedicados fuera del quirófano.
Monitorización
Con frecuencia, la naturaleza del procedimiento no requiere más
que una monitorización convencional (v. cap 36). Sin embargo,
algunas situaciones sí precisan monitorizaciones invasivas
(v.
tabla 53-7). La colocación previa a la inducción de una vía
arterial puede resultar adecuada en los pacientes con un efecto
masa considerable y un grado limitado de compensación residual.
1828
Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV