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Técnica anestésica
Las consideraciones destacadas en la técnica anestésica son las
siguientes:
1. Evitar por completo la hipertensión aguda con su riesgo
asociado de una nueva ruptura.
2. Lograr una relajación cerebral intraoperatoria para facilitar
el acceso quirúrgico al aneurisma.
3. Mantener una presión arterial media (perfusión) de elevada
a normal para evitar la reducción crítica del FSC en las áreas
del cerebro recientemente afectadas y con perfusión margi-
nal en ese momento o en regiones críticamente dependientes
de vías colaterales.
4. Preparación para realizar manipulaciones precisas de la
PAM cuando el cirujano intente colocar clips en el aneu-
risma o controlar la hemorragia de un roto, incluido el
tratamiento de las oclusiones vasculares temporales.
Monitorización.
Siempre resulta adecuada una vía arterial y
puede ser relevante una de PVC si la práctica del centro clínico in-
cluye grandes dosis de manitol para estimular la relajación cerebral.
Además puede utilizarse en ancianos para guiar la reposición de
volumen en caso de hemorragia.
Elección del anestésico.
Cualquier técnica que permita un con-
trol adecuado de la PAM resulta aceptable. Sin embargo, frente a una
elevación de la PIC o ante un campo quirúrgico a tensión, la técnica
de un anestésico inhalatorio puede resultar menos adecuada. El único
requisito absoluto en los pacientes en los que se van a colocar clips
en un aneurisma es evitar la hipertensión paroxística. La repetición
de la hemorragia es morta
l 165y el coágulo poco organizado situado
sobre los aneurismas de pacientes en los que se van a colocar clips
de forma precoz tras una HSA les sitúa en un riesgo considerable de
nueva hemorragia. Si ésta ocurre durante la inducción, suele conllevar
el fallecimiento. Resulta más probable que la sangre arterial que fluye
del aneurisma penetre en el parénquima cerebral, porque no puede
disecar a través del espacio de LCR (relleno por el coágulo), por lo que
se produce un aumento extremo de la PIC debido a la escasa distensi-
bilidad del espacio intracraneal (edema cerebral, hidrocefalia).
Hipotensión inducida.
Cada vez es menos común la utiliza-
ción sistemática de hipotensión inducida (v. la sección anterior so-
bre control de la presión arterial). No obstante, el anestesista debe
estar preparado para reducir la presión arterial de inmediato y de
una forma precisa cuando se le solicite. La preparación debe reali-
zarse antes del episodio de hemorragia. Nosotros preparamos una
infusión de nitroprusiato sódico antes de la inducción. Se coloca
en la vía a través de una conexión en Y en el cono de los catéte-
res de PVC e intravenoso. El sistema de goteo debe fluir de forma
constante, de modo que cualquier cambio en el flujo de infusión
Anestesia neuroquirúrgica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 53-14
Alteraciones electrocardiográficas asociadas a una
hemorragia subaracnoidea (HSA). Se observan las ondas T «cañón»
que pueden aparecer tras una HSA.