Miller Anestesia

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las complicaciones «hiperémicas» visibles tras una endarterecto-
mía o angioplastia carotídeas.
En algunos libros de texto se ha atribuido a una obliteración
aguda de la vía de alto volumen y baja resistencia (la MAV) que
durante muchos años ha estado robando sangre de los tejidos vas-
culares circundantes marginalmente perfundidos. Se ha teorizado
que estos tejidos han estadomucho tiempo en vasodilataciónmáxima
sin necesidad alguna de vasoconstricción y se han vuelto incapaces
de esto último. Sin embargo, no toda la información disponible
coincide por completo con este mecanism . Las complicaciones
«hiperémicas» que se aprecian probablemente no son pasivas. Se
puede especular que la vasodilatación es de origen neurogénico o
que implica a algún tipo de señal paracrina. Tales episodios podrían
inducir una activación de las proteasas de la pared vascular y llevar
a edema vasogénico o rotura vascular. Los índices de flujo por encima
de lo normal también pueden activar la actividad proteasa. Se nece-
sitan estudios adicionales en este campo.
Técnica anestésica
Las limitaciones terapéuticas son esencialmente las mismas que las
relacionadas con la cirugía de aneurismas, aunque el riesgo de
rotura intraoperatoria es mucho menor. Las prácticas varían entre
los distintos centros. Nosotros no utilizamos hipotensión inducida
a no ser que se precise por una hemorragia. Creemos que los
efectos de la desvascularización de la MAV sobre el parénquima
circundante se apreciarán mejor si dicha desvascularización se
realiza a presión normal. Si se produce un edema cerebral refrac-
tario, resulta esencial un control sanguíneo estrecho; podemos
reducir la PAM para controlar el edema. Las complicaciones hipe-
rémicas con la cirugía carotídea parecen relacionadas, pero no
únicamente determinadas, por un mal control de la presión san-
guínea posterior al tratamiento. La especulación es que el flujo
sanguíneo a través del área afectada es de presión pasiva y dismi-
nuirá a medida que se reduzca la PAM.
En los episodios graves de edema, nosotros hemos utilizado
(además de la hipotensión, que empleamos con cuidado por el
riesgo asociado de isquemia) hipocapnia, hipotermia y barbitúri-
cos. Estas tres últimas técnicas probablemente sirvan para reducir
la masa sólo del parénquima cerebral normal: la hipocapnia a
través de un efecto directo sobre el FSC, y los barbitúricos y la
hipotermia mediante los efectos acoplados de la reducción del IMC
sobre el FSC. La hipotermia inducida también es un complemento
para minimizar las dosis de barbitúricos. Nosotros buscamos evitar
la hipertensión postoperatoria en todas las neurocirugías; sin
embargo, es en la cirugía de las MAV donde este objetivo debe
plantearse con mayor cuidado, por la preocupación de que el
parénquima «con disautorregulación» adyacente a la MAV rese-
cada desarrolle edema o hemorragia si se produce hipertensión.
Traumatismos craneales
Intubación de un paciente con un traumatismo craneal
El primer encuentro del anestesiólogo con un paciente que ha
sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) puede surgir
como resultado de una solicitud de ayuda para el control de la vía
respiratoria. Se ha determinado de forma empírica que los pacien-
tes con puntuaciones de la GCS de 7 a 8 o inferiores
requerirán al final intubación y ventilación controlada para el
control de la PIC o de la vía aérea (o de ambas). Los pacientes con
traumatismos craneales menos graves también pueden precisar
intubación debido a la disfunción cardiopulmonar relacionada con
el traumatismo o, cuando no cooperan, para facilitar los procedi-
mientos diagnósticos.
El anestesiólogo, a la hora de escoger la técnica de intuba-
ción, puede encontrarse con varias limitaciones conflictivas
, que incluyen: 1) PIC elevada, 2) repleción gástrica,
3) inestabilidad de la columna cervical, 4) vía aérea insegura (p. ej.,
presencia de sangre, posible lesión laringotraqueal, posible fractura
de la base del cráneo), 5) volemia inestable, 6) paciente no coopera-
dor y agresivo y 7) hipoxemia. No existe una forma «correcta» y la
«mejor» estrategia estará determinada por el peso relativo de estos
diversos factores junto con el grado de urgencia. Sin embargo, el
anestesiólogo no debe distraerse en poner un énfasis excesivo
inicial sobre la PIC. Hay que mantener la atención sobre el ABC de
la reanimación: asegurar la vía aérea (Airway), garantizar el inter-
cambio gaseoso (Breathing) y estabilizar la Circulación son priori-
dades iniciales superiores al control de la PIC. No se puede arriesgar
la pérdida de la vía respiratoria o la producción de una hipotensión
intensa por evitar la tos debida al tubo o una breve hipertensión
durante la intubación.
Columna cervical
La posibilidad de ocasionar o de agravar una lesión de la columna
cervical es una preocupación relevante. Aproximadamente el 2%
de los pacientes con un traumatismo cerrado que sobreviven hasta
llegar al hospital y entre el 8-10% de los pacientes víctimas de un
1834 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 53-10Escala de coma de Glasgow
Ojos abiertos Nunca
Al dolor
Al hablarle
Espontáneamente
1
2
3
4
Mejores respuestas verbales Ninguna
Balbuceo/sonidos incomprensibles
Palabras inadecuadas
Confuso, pero conversa
Orientado
1
2
3
4
5
Mejores respuestas motoras Ninguna
Extensión (rigidez de
descerebración)
Flexión anómala (rigidez de
decorticación)
Retirada
Localiza el dolor
Obedece órdenes
1
2
3
4
5
6
Total 3-15
Tabla 53-11Factores que pueden ser relevantes durante la intubación
de un paciente con un traumatismo craneal
Repleción gástrica
Columna cervical inestable
Vía respiratoria inestable
Sangre
Lesión de la vía respiratoria (laringe, cartílago cricoaritenoideo)
Fractura de la base del cráneo
Estado de volumen inestable
No cooperador/agresivo
Hipoxemia
PIC elevada
PIC, presión intracraneal.