Miller Anestesia

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de oxígeno, una ampliación de la diferencia en el contenido arterio-
venoso y una reducción de la Syvo2. En las personas normales en
reposo se aceptan habitualmente valores de Syvo2 entre el 55-75%.
Valores de Syvo2 inferiores al 50% durante 5 minutos se consideran
constitutivos de «desaturación yugular». Ha habido muchas publica-
ciones sobre la mejoría de los valores de la Syvo2 como consecuencia
de reducir la hiperventilación, aumentar la PAM o inducir hipervo-
lemia. La medición de la Syvo2 supone una estimación de la extrac-
ción global de oxígeno. Por tanto, se podría esperar que tuviera una
sensibilidad limitada en alteraciones muy focales y se han descrito
situaciones en las que una inadecuación focal de la perfusión no se
reflejaba en una baja Syvo . Uno de esos trabajos ofrece una
posible explicación para la existencia de una Syvo2 normal en pre-
sencia de una isquemia focal significativa. Coles y cols demostra-
ron la coexistencia de áreas de hiperemia e hipoperfusión enpacientes
que había sufrido un TCE. Las primeras tenderían a enmascarar la
reducción de la Syvo2 que se produciría si la última (hipoperfusión)
tuviera lugar de forma aislada. Una limitación inherente adicional en
la colocación unilateral del catéter es la observación realizada por
Stocchetti y cols de que existía una diferencia media entre las
saturaciones simultáneas de ambos bulbos yugulares del 5,3±5% y
de que eran frecuentes diferencias entre ambos lados de hasta el 15%
en la saturación de la hemoglobina.
A pesar de los éxitos indicados con la monitorización de la
Syvo , nosotros no creemos que este método esté suficiente-
mente bien definido como para justificar la recomendación de su
empleo intraoperatorio generalizado. En la UCI, parece potencial-
mente útil como monitorización de tendencia, que quizá sirva para
identificar el nivel de PPC e hiperventilación por debajo del cual
la perfusión cerebral comienza a verse comprometida, con la adver-
tencia de que hay un gran número potencial de resultados falsos
negativo . La técnica también tiene un uso potencial más allá
de la identificación de pacientes con una Syvo2 baja que alerta de
una perfusión inadecuada. Unos valores elevados de Syvo2 pueden
servir para identificar a los pacientes con una PIC elevada en
quienes la hiperemia es un factor contribuyente significativo y
en quienes los intentos enérgicos para disminuir el FSC (p. ej., hiper­
ventilación, barbitúricos) pueden resultar beneficiosos.
Monitorización de la Po2 tisular cerebral
Se dispone de electrodos intraparenquimatosos de pequeño diáme-
tro que permiten una medición de la Pbo2 (y a veces del pH y de
la Pbco2 ). Se han utilizado para monitorizar el bienestar cerebral
durante el tratamiento en la UCI de pacientes tanto con TCE como
con HSA y para evaluar el efecto de las intervenciones quirúrgi-
ca Una Pbo2 de 20 mmHg o mayor se considera normal, y se
estima que valores por debajo de 10 mmHg o menos comportan
un riesgo de lesión hipóxica. Las monitorizaciones de la Pbo2 pre-
sentan el problema inverso al que aparece con la monitorización
de la Syvo2: proporcionan información muy localizada sobre el
estado de oxigenación sólo de pequeñas regiones cerebrales en
torno a la punta del electrodo. Si se colocan lejos de las lesiones
focales para obtener una medición «global» de la oxigenación,
puede que no «vean» situaciones adversas en el tejido perilesional
en riesgo, pero salvable. De igual modo, pueden ser incapaces de
convertirse en una guía terapéutica útil si se encuentran dentro de
un parénquima con lesión cerebral irreversible.
Hasta ahora, el uso de la monitorización de la Pbo2 no se ha
estandarizadoni generalizado.Uncentrohapublicado, sinembargo,
con base en la comparación con un grupo control histórico, una
reducción de la mortalidad cuando las guías de control establecidas
para la PPC y la PIC se apoyaban adicionalmente con atención
dirigida en la Pbo2 , con el electrodo colocado en la sustancia blanca
adyacente pero no en el interior de las zonas de lesión grav El
mismo grupo ha señalado que el 29% de los pacientes con una
puntuación de 8 o menos en la GCS presentan regiones con una
Pbo2 de 10 mmHg o menos a pesar de cumplir los objetivos de
PPC y PIC de 60 mmHg o más (PPC) o menos de 25 mmHg
(PIC
Hipotermia
Hay claramente un componente isquémico en la fisiopatología de
los TCE, y se ha demostrado que la inducción de una ligera hipo-
termia resulta altamente protectora en la isquemia cerebral expe-
rimental (v. la sección anterior sobre hipotermia). Partiendo de esta
base, se llevó a cabo un estudio sobre la hipotermia tras traumatis-
mos craneales experimentales, y se demostraron mejoras en el
pronóstic La hipotermia en el control de los pacientes con TCE
fue el objeto de al menos cuatro pequeños ensayos prospectivos
controlado Debido a que estos estudios unicéntricos pare-
cían indicar una buena tolerancia de los pacientes a una hipotermia
leve mantenida (32-34 °C), así como una mejora de la PIC, del
aporte y de la demanda cerebral de oxígeno y del pronóstico, se
realizó un estudio multicéntrico. Este estudio no demostró un
beneficio global de la hipotermi Como resultado, la hipotermia
no tiene un papel establecido en el tratamiento del traumatismo
craneal en el momento de escribirse este libro.
Un análisis posterior demostró que los pacientes de menos
de 45 años de edad que ya se encontraban hipotérmicos (≤35 °C)
en el momento del ingreso en el hospital sí presentaban un mejor
pronóstico. Este hallazgo creo la preocupación de que el protocolo,
que requiere una inducción de hipotermia durante las 8 primeras
horas desde la lesión, no estaba alcanzando la hipotermia con la
rapidez suficiente como para lograr los beneficios potenciales. Está
en marcha un estudio de seguimiento. Los pacientes entre 16 y
45 años de edad con una GCS menor de 8 que lleguen al hospital
con una temperatura vesical inferior a 35 °C van a ser distribuidos
aleatoriamente entre un grupo de enfriamiento entre 32,5 °C y
33,5 °C (dentro de las 4 horas después de la lesión) durante 48 horas
y otro de calentamiento pasivo hasta la normotermia. El resultado
se evaluará a los 6 meses.
Monitorización de la presión intracraneal para cirugías
no neurológicas en pacientes con traumatismo craneal
En circunstancias ideales, se podrá consultar siempre con facilidad
al neurocirujano, por lo que el anestesiólogo raramente tendrá que
tomar una decisión sobre la monitorización de la PIC, aunque
puede resultar necesario que el anestesiólogo participe en ella.
Entre las variables relevantes se incluyen las siguientes:
1. Nivel de consciencia. Si se ha producido en cualquiermomento
una pérdida de consciencia o si la GCS es inferior a 15,
debería realizarse una TC. Si el estudio de TC revela una
compresión de las cisternas basales (indicativo de agota-
miento de las capacidades de compensación supratentoria-
les), desviación de la línea media o borramiento de los
ventrículos y probablemente cualquier lesión intracraneal
(p. ej., contusión, pequeños hematomas subdurales), debe
colocarse un monitor de PIC. Una buena puntuación en la
GCS no debe ser un factor de excesiva tranquilidad. Los
pacientes con buenas puntuaciones pueden «hablar y dete-
riorarse» o «hablar y morir» tras un traumatismo craneal
asociado a pérdida de conocimiento. Se ha observado dete-
rioro diferido hasta incluso 48 horas después del trauma-
tismo inicial (promedio de 17 horas Los pacientes con
lesiones (habitualmente contusiones) en la región fronto-
temporal y sobre todo aquellos con lesiones temporales
mediales son los de mayor riesgo de presentar este fenó-
meno. Una pequeña expansión de las lesiones en esta
1838 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV