Miller Anestesia

1842 / 2894

Evaluación y preparación preanestésica
En la entrevista preoperatoria debe informarse al paciente sobre la
naturaleza y la duración del procedimiento y de las limitaciones de
los movimientos. Se debe obtener una descripción tanto del aura
como de las crisis comiciales para facilitar su reconocimiento. Hay
que establecer si el paciente está sufriendo convulsiones de tipo gran
mal. Si se pretenden identificar los focos epileptógenos mediante
electrocorticografía intraoperatoria, es habitual interrumpir o reducir
la dosis de anticomiciales a la mitad, de acuerdo con el riesgo perci-
bido de crisis incontroladas. Las premedicaciones con efecto antico-
micial (p. ej., benzodiazepinas) no deben utilizarse porque pueden
interferir con la localización EEG intraoperatoria.
Técnica anestésica
Los objetivos de la técnica anestésica son:
1. Minimizar la incomodidad de los pacientes asociada con las
partes potencialmente dolorosas del procedimiento y con la
restricción prolongada de los movimientos.
2. Asegurar la sensibilidad y el cumplimiento del paciente
durante las fases del procedimiento que requieran una eva-
luación bien del habla o bien de las respuestas motoras/
sensitivas ante la estimulación cortical.
3. Elegir las técnicas anestésicas que produzcan una mínima
inhibición de la actividad comicial espontánea.
Probablemente existen muchas formas de proporcionar seda-
ción que son compatibles con los objetivos antes mencionados.
Actualmente se utilizan muchas técnicas que van desde estrategias de
mínima sedación, pasando por técnicas de sedaciónprofunda durante
las que se logra una insensibilidad intermitente con ventilación
espontánea y una vía aérea desprotegida, hasta técnicas de sueño-
vigilia-sueño con un control intermitente de la vía aérea con mascari-
lla laríngea (ML), a veces mediante ventilación con presión positiva.
Antes de comenzar, el anestesista debe comprender que el ele-
mento esencial de la «anestesia» para una craneotomía con el paciente
consciente es la técnica anestésica local del cirujano. La «sedación» no
puede compensar una inadecuada anestesia del cuero cabelludo, como
la que se logra con infiltraciones puntuales y bloqueos nerviosos
. Los anestesistas no deben quedarse anclados en la idea de
que es su responsabilidad proporcionar el equivalente a una anestesia
general en un paciente que respire de forma espontánea con una vía
respiratoria desprotegida y casi inaccesible.
Para la sedación, algunos médicos utilizan principalmente
propofol mediante una infusión controlada por el médico o por el pa-
cient La combinación de propofol con fentanilo o remifentani-
lo en bajas dosis (p. ej., remifentanilo 0,02 a 0,05mg/kg/min) también
resulta razonabl . Hay que tener cuidado cuando se administren
fármacos sedantes adicionales, sobre todo opioides, cuyos efectos
depresores respiratorios podrían ser sinérgicos con los del propofol.
Esta consideración resulta especialmente relevante cuando se emplean
fijaciones de tipometálico. Los puntos metálicos de fijación restringen
de forma significativa la capacidad del anestesista para intervenir
rápidamente en caso de una depresión respiratoria excesiva o de una
pérdida de la permeabilidad de la vía respiratoria.
En caso de utilizar propofol, debe interrumpirse al menos
15 minutos antes del registro del EEG. Apesar de un despertar precoz,
el propofol deja una «huella» residual en el EEG que se caracteriza
por actividad beta de alta frecuencia y gran amplitud que puede
enmascarar la actividad anómala que se está buscando en el EEG
de la superficie cortica La utilización de dexmedetomidina, que
además de sedación y ansiólisis proporciona algo de analgesia con
una depresión respiratoria mínima va en aument Los autores
de estas series describen unas condiciones satisfactorias para las
pruebas funcionales, incluidas la estimulación cerebral para el
mapeo del habla, con una infusión constante de dexmedetomidina
de 0,1 a 0,5 mg/kg/h durante la prueb . Sin embargo, se ha
descrito un retraso a la hora de lograr una respuesta satisfactoria
del pacient , por lo que parece recomendable utilizar tasas
de infusión más moderadas (es decir, 0,1 a 0,3 mg/kg/h) durante
pruebas neurocognitiva La administración de antieméticos (es
decir, ondansetrón, dexametasona o ambos) probablemente debe
ser de rutina, especialmente cuando se administran opiáceos.
Varios grupos han descrito la utilización de la ML, habitual-
mente con sedación de opioide-propofol y ventilación espontánea
durante la craneotomía; una vez expuesta la superficie cerebral se
interrumpe la administración del sedante y se retira la M
Muchas estrategias pueden ser eficaces, pero hasta donde alcanzan
nuestros conocimientos, no se han descrito técnicas de ML en
pacientes sujetos mediante elementos metálicos de fijación.
La monitorización convencional no invasiva es casi siempre
suficiente. Una capnografía fiable que confirme la permeabilidad de
la vía aérea y el estímulo respiratorio en cada respiración es un
componente esencial de la técnica si se pretende una sedación pro-
funda en cualquier momento del procedimiento. Estos procedimien-
tos suelen ser prolongados, por lo que una atención a los detalles
relativos a la comodidad del paciente (p. ej., mantas térmicas, piel de
cordero, temperatura ambiental) mejorará su tolerancia.
Las fases más incómodas del procedimiento son la colocación
del cabezal metálico (no todos los grupos lo utilizan) y la craneoto-
mía. Muchos pacientes también encuentran dolorosa lamanipulación
de la duramadre, sobre todo la tracción de la duramadre subtemporal.
La propia manipulación del parénquima cerebral supratentorial es
indolora. El volumen de anestésico local utilizado para infiltrar en los
puntos de fijación y practicar un bloqueo de campo del cuero cabe-
lludo puede ser considerable. Resulta adecuado que el anestesista
realice un seguimiento de las dosis de anestésico local utilizadas.
El anestesista debería participar de forma activa en el
momento de la colocación de la cabeza. Cuanto mayor sea la movi-
1842 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 53-17Nervios cutáneos en el cuero cabelludo.