Miller Anestesia

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lidad que se pueda conseguir antes de la fijación del cabezal, más
amplio será el margen para la sedación del paciente mientras se
mantiene una respiración espontánea y una vía aérea permeable.
Durante la colocación del paciente, también se ha de prestar aten-
ción a la necesidad de mantener un acceso visual a la cara. Se
precisará una línea de visión despejada de la cara, tanto para pre-
sentar al paciente imágenes que debe nombrar como parte de las
pruebas del habla, como para identificar la posibilidad de respues-
tas motoras faciales durante el mapeo de la región motora.
En general, tras completar la apertura de la duramadre, se
obtiene un registro EEG de la superficie cortical para localizar el
foco de las crisis. Si no se aprecia actividad comicial, pueden reque-
rirse maniobras de provocació El metohexital en dosis de
aproximadamente 0,3mg/kg suele ser seguro y eficaz. También se
ha utilizado etomidato, en dosis de unos 0,05-0,1mg/kg. La locali-
zación del foco epileptógeno también puede realizarse durante una
anestesia general superficial (p. ej., N2 O/fentanilo/dosis bajas de
isoflurano). Durante una anestesia general, se ha descrito que el
alfentanilo en una dosis en bolo de 30-50 mg/k , el etomidato
en dosis de 0,2-0,3mg/k y el remifentanilo en bolo de 2,5 mg/
k son eficaces a la hora de activar focos epileptógenos.
Tras la localización mediante EEG, se pueden realizar
pruebas funcionales estimulando eléctricamente la superficie cor-
tical y observando los efectos motores, sensitivos o de interrupción
del habla. Durante la estimulación, el anestesista debe estar prepa-
rado para tratar convulsiones de tipo gran mal que no sean auto-
limitadas (p. ej., con propofol en incrementos de 0,5 a 1mg/kg). El
propofol debe mantenerse, sin embargo, hasta que quede claro que
la crisis no va a finalizar espontáneamente, porque puede interferir
con posteriores localizaciones mediante EEG de focos epilépticos
durante algún tiemp
Procedimientos estereotáxicos
Hay numerosas indicaciones para realizar procedimientosmediante
guía estereotáxica, incluidas la biopsia de pequeñas lesiones de
localización profunda, la colocación de electrodos profundos de
estimulación cerebral, ocasionalmente para el control de la epilep-
sia y, con mayor frecuencia, para el tratamiento de los trastornos
del movimiento (p. ej., para la enfermedad de Parkinson, el temblor
esencial y las distonías Los procedimientos relacionados con
trastornos del movimiento se dirigen más a menudo a los núcleos
subtalámicos, la zona medial del globo pálido o el núcleo ventral
intermedio del tálamo El mecanismo del efecto
beneficioso no es conocido en su totalidad. Una teoría notable es
que los patrones de movimiento anómalo están producidos por
oscilaciones sincronizadas anómalas en los circuitos neuronales
que afectan a los núcleos de los ganglios de base y a la corteza, y
que una estimulación de alta frecuencia en cualquier punto a lo
largo de dichas vías puede interferir con las oscilacione
Las cuestiones que debe controlar el anestesista son la res-
tricción por el marco del acceso a la vía aérea, la limitación del margen
de sedación cuando hay que realizar registros electrofisiológicos
como guía para la implantación de los dispositivos y la detección y el
tratamiento de complicaciones (sobre todo de crisis comiciales y
hematomas intracerebrales). La evaluación preoperatoria debe prestar
atención a que función de la coagulación se encuentre intacto y que
el paciente no haya estado tomando fármacos inhibidores plaqueta-
rios (incluidas medicaciones de herbolario). A los pacientes se les
debe ofrecer una cuidadosa explicación del procedimiento, de su
duración probable y de la necesidad de limitar los movimientos.
Por lo general, el marco estereotáxico, del cual existen nume-
rosas variantes, se coloca tras aplicar un anestésico local, y se realiza
una prueba de imagen antes de pasar al quirófano. En algunos
casos, el marco impedirá la aplicación de la mascarilla y la venti-
lación, la laringoscopia o la extensión del cuello. Si hay que admi-
nistrar un anestésico general, puede precisarse una intubación con
el paciente consciente. Si se va a utilizar sedación, el anestesista
debería tener cierto conocimiento sobre cómo retirar con rapidez
el dispositivo en una situación de urgencia (incluido el conoci-
miento de dónde está la «llave» requerida para las tuercas).
Cuando no se pretendan realizar registros electrofisiológicos,
pueden ser adecuadas unas pautas de sedación similares a las utiliza-
das para una craneotomía con el paciente consciente (v. antes). Sin
embargo, para la colocación de estimuladores de los núcleos talámicos
o subtalámicos, parte del proceso de localización comporta la identi-
ficación de las «huellas» electrofisiológicas típicas de núcleos especí-
ficos. Como no se conocen de forma sistemática la naturaleza ni la
duración de los efectos de los anestésicos sobre estas señales, algunos
cirujanos pueden solicitar que no se administren sedantes en absoluto.
El temblor del paciente es un punto final importante para el estable-
cimiento de la adecuación de la posición y corriente del estimulador,
no debiendo quedar suprimido por agentes opiáceos. Tal supresión se
puede producir con el propofol. Sin embargo, Rozet y cols publica-
ron registros electrofisiológicos satisfactorios y conservación del
temblor cuando se utilizaba dexmedetomidina para la colocación de
Anestesia neuroquirúrgica 1843 53
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 53-18Puntos objetivos para los electrodos de estimulación cerebral
profunda. Los núcleos a los que con mayor frecuencia se dirigen para el
tratamiento de los trastornos del movimiento son el núcleo subtalámico, el
núcleo ventral intermedio del tálamo (Vim) y el segmento medial del globo
pálido (GPi).