Miller Anestesia

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localización (es decir, próximas al uncus y a la incisura
donde se produce la herniación) puede ocasionar una her-
niación incluso a niveles de PIC relativamente bajos (p. ej.,
aproximadamente 20 mmHg). En nuestro centro, los neu-
rocirujanos recomendarían evitar los anestésicos en estos
pacientes y aconsejarían sin duda la monitorización de la
PIC si la anestesia general resulta inevitable.
2. Tiempo transcurrido desde el traumatismo. Cuantomás tiempo
hayan tenido los pacientes para establecer su evolución, menos
acuciante será la necesidad de establecer la monitorización de
la PIC. Sin embargo, se ha observado deterioro diferido, como
se señaló anteriormente, hasta en 48 hora y cualquier
paciente con una lesión demostrable por TC es un candidato
a monitorización durante al menos este período.
3. Oclusión aórtica programada (es decir, reparación de una
rotura aórtica). Los aumentos muy elevados de la PIC se han
asociado a la oclusión aórtica. Estos incrementos pueden
deberse en gran medida a una elevación brusca de la presión
arterial o a los fármacos utilizados para su control o a ambos.
Además, el aumento de las presiones de la vía aérea y venosa
asociadas con la posición lateral y la ventilación monopulmo-
nar, sumado a las dificultades ocasionales para el manteni-
mientodelahipocapniadurantelaventilaciónmonopulmonar,
pueden originar un umbral bajo para la monitorización de la
PIC en esta situación. Obsérvese, sin embargo, que la inten-
ción de utilizar heparinización sistémica impide, en esencia,
la colocación de un monitor, aunque se han utilizado drenajes
lumbares con derivaciones cardiopulmonare .
4. Naturaleza y duración del procedimiento programado. El
riesgo de que se produzca un episodio adverso de PIC es
inevitablemente mayor durante una intervención en la
columna de 6 horas en posición de decúbito prono que en
un desbridamiento y sutura de una laceración en el brazo de
20 minutos de duración.
Procedimientos de fosa posterior
La mayoría de los temas relativos a los procedimientos de fosa pos-
terior (tabla 53-12) se han expuesto en la sección sobre temas recu-
rrentes. Incluyen la posición sentada y sus efectos y complicaciones
cardiovasculares (p. ej., tetraplejía, macroglosia), el neumoencéfalo y
la EGV y la EGP. La utilización de la posición sentada para facilitar
la cirugía sobre la fosa posterior aumenta la probabilidad de todos
estos fenómenos, aunque son también relevantes para posiciones no
sentadas. En esta sección se revisarán los fenómenos cardiovascula-
res asociados a la estimulación directa del tronco del encéfalo y sus
posibles implicaciones en el control postoperatorio.
Estimulación del tronco del encéfalo
La irritación de la parte inferior de la protuberancia, de la parte
superior del bulbo raquídeo y de la porción extraaxial del quinto
nervio craneal puede provocar varias alteraciones cardiovascula-
res. Las dos primeras áreas se estimulan casi siempre durante
procedimientos en el suelo del cuarto ventrículo y la última lo
hace durante la cirugía en el ángulo pontocerebeloso o su vecin-
dad (p. ej., neurinomas del acústico y en la descompresión micro-
vascular de los nervios quinto [neuralgia del trigémino], séptimo
[espasmo hemifacial] o noveno [neuralgia glosofaríngea]). Las
respuestas cardiovasculares pueden incluir bradicardia e hipoten-
sión, taquicardia e hipertensión, bradicardia e hipertensión o
arritmias ventriculare . Se debe prestar una atención meticu-
losa al ECG y a la presión arterial medida con un transductor
directo durante la manipulación en esta región para advertir al
cirujano de inmediato sobre el riesgo de lesión de los núcleos de
los nervios craneales y de los centros respiratorios adyacentes. El
tratamiento farmacológico de las arritmias que se produzcan
puede servir para atenuar precisamente los signos de advertencia
que hay que buscar.
La compresión con balón del ganglio trigeminal es otra situa-
ción en la que se pueden producir arritmias. En este procedimiento,
se intenta producir neuroapraxia del quinto nervio craneal mediante
el inflado rápido de un balón de tipo Fogarty dentro de la fosa tri-
geminal (de Meckel El balón se introduce de forma percutá-
nea a través de la mejilla y por debajo del hueso maxilar. Es mejor
realizar el procedimiento bajo anestesia general, porque tanto la
inserción de la aguja en la fosa trigeminal como la compresión con
el balón (que se prolonga varios minutos) son muy estimulantes.
Aparecerá una bradicardia bastante intensa, aunque transitoria, la
cual, de hecho, se busca como confirmación de una compresión
adecuada. Se ha aconsejado utilizar electrodos de marcapasos
externo, pero, en nuestra experiencia, resultan innecesarios.
Cualquier irritación y lesión de las estructuras de la fosa
posterior que puedan producirse durante la cirugía deben tenerse
en cuenta a la hora de planificar la extubación y los cuidados
postoperatorios. Sobre todo, los procedimientos que incluyan la
disección del suelo del cuarto ventrículo comportan la posibili-
dad de lesionar los núcleos de los nervios craneales o de causar
edema postoperatorio en dicha región o ambas complicaciones.
Hay que prestar atención al hecho de que la disfunción de los
nervios craneales, en particular de los nervios IX, X y XII, puede
ocasionar una pérdida del control o de la permeabilidad de la vía
aérea superior y que el edema del tronco del encéfalo puede
originar una alteración de la función de los nervios craneales y
del estímulo respiratorio. La fosa posterior es un espacio relati-
vamente pequeño y su capacidad compensatoria es incluso más
limitada que la del espacio supratentorial. Un edema relativa-
mente pequeño puede causar trastornos de la consciencia, del
estímulo respiratorio y de la función cardiomotora. El anestesista
y el neurocirujano deben interactuar a la hora de tomar decisio-
nes respecto a la pertinencia de la extubación y al lugar donde
deba realizarse la vigilancia postoperatoria (es decir, en la UCI o
fuera de ella).
En su momento se aconsejó la ventilación espontánea en
aquellos procedimientos que comportaban un riesgo de lesión de
los centros respiratorios. La ventilación espontánea raramente se
utiliza en la actualidad debido a que la proximidad de las áreas
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 53-12Consideraciones relevantes en los procedimientos de fosa
posterior y localización (sección, subsección) de la explicación pertinente
en este capítulo
Consideración Sección, subsección
Efectos hemodinámicos de la posición
sentada
Colocación, sedestación
Embolia gaseosa venosa Embolia gaseosa venosa
Embolia gaseosa paradójica Embolia gaseosa venosa
Efectos hemodinámicos de la
manipulación del tronco del encéfalo
y de los nervios craneales
Procedimientos de fosa posterior
Macroglosia Colocación, sedestación
Neumoencéfalo Neumoencéfalo
Tetraplejía Colocación, sedestación