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El procedimiento requiere un intensificador de imagen con
brazo en C (proyecciones laterales), por lo que la cabeza y los
brazos quedan relativamente inaccesibles una vez que se ha cubierto
con paños al paciente. Resulta adecuado situar un estimulador
nervioso en un punto de la extremidad inferior. El abordaje qui-
rúrgico se realiza a través de la cavidad nasal mediante una incisión
practicada bajo el labio superior. Durante el abordaje, las superfi-
cies mucosas de las fosas nasales se infiltran con una solución de
anestésico local y adrenalina, por lo que se debe vigilar al paciente
por la posible aparición de arritmias.
Las preferencias quirúrgicas sobre el control del CO
2
son
variables. En algunas circunstancias, se requerirá hipocapnia para
reducir el volumen cerebral y minimizar, por tanto, el grado con el
que la aracnoides protruye hacia la silla turca. Una de las principa-
les consideraciones quirúrgicas es evitar, cuando sea posible, la
apertura de la membrana aracnoidea. Las fístulas posquirúrgicas
de LCR pueden ser persistentes y se asocian a un considerable
riesgo de meningitis. Por el contrario, en tumores con extensión
supraselar, un CO
2
normal o elevado ayudará a trasladar la lesión
a la silla turca para su escisió
n 297 .Como método alternativo para
lograr esto, algunos cirujanos han recurrido a «bombear» suero
salino o aire en el espacio de LCR lumba
r 298,299 .La diabetes insípida es una posible complicación de este
procedimiento. La hormona antidiurética se sintetiza en los núcleos
supraópticos del hipotálamo y se transporta en sentido inferior a
lo largo del tracto supraóptico-hipofisario hasta el lóbulo posterior
de la hipófisis. Esta parte de la glándula hipofisaria suele quedar
respetada. Incluso cuando se realiza su escisión, la homeostasis
del agua suele normalizarse, presumiblemente por liberación de
hormona antidiurética desde el extremo seccionado del tracto.
Cuando se secciona el tallo hipofisario, y en ocasiones incluso
cuando se deje intacto el lóbulo posterior de la hipófisis, se puede
producir una diabetes insípida transitoria, que se suele desarrollar
4 a 12 horas después de la cirugía y muy raramente surge de forma
intraoperatoria. El cuadro clínico presenta poliuria asociada a un
aumento de la osmolalidad sérica. El diagnóstico se efectúa al
comparar la osmolalidad urinaria con la del suero. Una orina
hipoosmolar frente a una osmolalidad sérica elevada y en aumento
apoya con fuerza el diagnóstico. La densidad específica de la orina
es una prueba útil a pie de cama. En presencia de una auténtica
diabetes insípida, la densidad específica de la orina será baja (es
decir,
≤
1,002).
Cuando se ha establecido el diagnóstico de diabetes insípida,
un régimen adecuado de control de líquidos es administrar cada
hora líquidos de mantenimiento más dos tercios de la diuresis
producida en la hora previa. (Una alternativa aceptable es la diu-
resis de la hora previa menos 50ml más el mantenimiento.) La
elección de líquidos vendrá dictada por el cuadro electrolítico del
paciente. En general, el paciente pierde un líquido hipoosmolar y
relativamente bajo en sodio. Se suele utilizar suero salino al 50% y
glucosado al 5% como líquidos para reposición. Hay que tener
cuidado con la hiperglucemia cuando se utilizan grandes volúme-
nes de solución glucosada al 5%. Un régimen de líquidos
in
acepta-
ble que se utilizaba antes establecía los líquidos de mantenimiento
más la diuresis de la hora previa. Este régimen puede colocar a
médico y paciente en una situación de «pescadilla que se muerde
la cola». Si el paciente se sobrecarga de líquidos por causa iatrogé-
nica, este régimen impide un retorno a la isovolemia y cuando el
margen de los líquidos de mantenimiento es amplio, garantiza que
el paciente se volverá cada vez más hipervolémico. Si los requeri-
mientos cada hora superan los 350 a 400ml, suele administrarse
desmopresina (DDAVP).
Es deseable un despertar tranquilo (v. la sección sobre el
despertar de la anestesia), sobre todo si se ha abierto el espacio de
LCR (y vuelto a cerrar con adhesivo de fibrina o con un tapona-
miento del seno esfenoidal con grasa o músculo). Las maniobras
de Valsalva repetidas e intensas, como ocurre con la tos y los
vómitos, pueden contribuir a la reapertura de una fístula de LCR
y empeorar el riesgo de una meningitis posterior. Debe despejarse
la vía aérea de residuos, incluidos los coágulos formados. En aque-
llas situaciones en las que exista la preocupación de que pueda
producirse una fístula persistente de LCR, algunos cirujanos colo-
carán un drenaje lumbar para mantener la descompresión de LCR
en el período postoperatorio inmediato.
Cirugía de la epilepsia y craneotomía
en pacientes conscientes
Las craneotomías en estado consciente se realizan cuando los
tumores o focos epileptógenos se encuentran próximos a las áreas
corticales precisas para el habla o la función motora o cercanos a
las estructuras temporalesmediales fundamentales para lamemoria
a corto plazo. Muchos pacientes sufren la llamada epilepsia del
lóbulo temporal. Las lesiones estructurales suelen ser visibles
mediante resonancia magnética (RM). En ocasiones hay antece-
dentes de traumatismos. Con mayor frecuencia, la causa suele
creerse relacionada con una lesión por asfixia perinatal.
Evaluación prequirúrgica
Antes de la resección, la mayoría de los pacientes se habrán some-
tido a una prueba de Wada, a videotelemetría o a ambas. Más
recientemente, se han introducido pruebas funcionales que utilizan
la RM, la tomografía por emisión de positrones o ambas, para la
evaluación prequirúrgica. La prueba de Wada supone una anestesia
selectiva de los hemisferios cerebrales habitualmente mediante la
inyección de amobarbital en la arteria carótida para localizar el
hemisferio que controla el habla o confirmar que exista una repre-
sentación bilateral para la memoria a corto plazo o ambos. El habla
es un problema cuando están implicadas las porciones laterales del
lóbulo temporal, y la memoria es el motivo de preocupación
cuando la afectación es medial.
Anestesia para la colocación de electrodos
de electroencefalograma
La videotelemetría se realiza para permitir la localización de los
focos epileptógenos responsables de los episodios clínicos proble-
máticos. Se suele requerir la colocación previa bien de electrodos
de banda subdurales (a través de trepanaciones) o bien de una
malla de electrodos subdurales (lo que precisa una craneotomía).
En ocasiones, los electrodos se sitúan en la profundidad del parén-
quima, habitualmente dentro del lóbulo temporal (colocados
mediante estereotaxia a través de trepanaciones), o se ponen de
forma que «miren hacia» las superficies inferiores del lóbulo tem-
poral. Esto último se suele realizar con los denominados electrodos
de agujero oval. Estos electrodos se ponen utilizando una aguja
similar a la de tipo epidural. El punto de entrada es unos 2 cm
lateral a la comisura de los labios. La aguja penetra en los tejidos
blandos, bajo la apófisis temporal del hueso cigomático y medial a
la rama ascendente de la mandíbula, hasta la base del cráneo en la
vecindad del agujero oval. Por lo general, este procedimiento se
realiza como una «CAM», aunque se suelen requerir pequeñas
dosis de inducción anestésica, más frecuentemente con propofol,
en el momento de la estimulación del periostio en la base del
cráneo por la aguja. Tras colocar los electrodos pertinentes, se
interrumpe la medicación anticomicial del paciente y éste perma-
nece en una unidad de observación con registros continuos del
EEG y de su conducta. De esta forma, resulta posible identificar los
fenómenos del EEG asociados a las crisis convulsivas clínicamente
significativas, así como su origen anatómico.
Anestesia neuroquirúrgica
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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