1845 / 2894
oficial que algunos centros han interrumpido la incorporación de
pacientes mayores de 75 años de edad. Puede deducirse que en
algunos de los pacientes originalmente vistos como parte de la
población diana (los más ancianos) para este procedimiento, se
encuentre relativamente contraindicado.
Parece probable que en el futuro haya lugar para la ACE y
la EAC, en parte por las numerosas contraindicaciones relativas de
ambos procedimientos. Las contraindicaciones relativas de la ACE
incluyen intolerancia a los antiagregantes plaquetarios, enfermedad
del cayado aórtico (edad) y diversos elementos de la morfología
carotídea, incluidas tortuosidad de las carótidas, calcificaciones
concéntricas (que suponen un riesgo de rotura del vaso), carga de
trombo significativa y placas inestables (las dos últimas suponen
un mayor riesgo de embolia). Las contraindicaciones relativas para
la EAC incluyen radioterapia previa, cirugía cervical radical previa,
parálisis del nervio laríngeo recurrente contralateral y (quizá)
enfermedad coronaria o pulmonar graves (o ambas).
El procedimiento casi siempre se realiza mediante anestesia
monitorizada. Se suele tomar un acceso vascular a través de la
arteria femoral. Al anestesiólogo se le suele pedir que administre la
heparina en bolo e infusión con el fin de lograr un tiempo de
activación de la coagulación de 250 a 300 segundos. A continuación
la principal preocupación es la aparición de lo que puede ser una
profunda bradicardia, primero con la dilatación con balón de la
región estenótica y después con la expansión de la endoprótesis en
la misma región. Nuestra práctica es la administración de glucopi-
rrolato desde el principio del procedimiento hasta lograr una fre-
cuencia cardíaca de aproximadamente 70 lpm antes de la dilatación
y tener atropina preparada y un marcapasos externo dispuesto en
la sala. Nunca hemos tenido que utilizar este último. En nuestra
institución, solemos requerir la presencia de un anestesiólogo para
este procedimiento sólo en los pacientes más comprometidos fisio-
lógicamente. En esta población hemos encontrado ventajoso dis-
poner de una vía arterial (es decir, radial) independiente.
Procedimientos de derivación
del líquido cefalorraquídeo
Las derivaciones de LCR se colocan para aliviar diversas situacio-
nes de hidrocefalia y de pseudotumor cerebri. La hidrocefalia
puede ser comunicante o no comunicante. En una hidrocefalia no
comunicante, la salida del LCR del sistema ventricular se encuentra
obstruida. Tal obstrucción puede deberse a una hemorragia o
infección en el sistema ventricular o a tumores en el sistema ven-
tricular o sus inmediaciones. En una hidrocefalia comunicante, el
LCR puede salir del sistema ventricular, pero no se absorbe por las
vellosidades aracnoideas y aparece sobre todo de forma secundaria
a una infección o hemorragia en el espacio del LCR. Suele ser
habitual cierto grado de hidrocefalia comunicante tras una HSA.
La derivación ventriculoperitoneal es el mecanismo que se
utiliza con más frecuencia. Por lo general, se inserta un catéter en
el asta frontal del ventrículo lateral del lado no dominante (habi-
tualmente el derecho) a través de una trepanación. Se coloca por
vía subcutánea un reservorio adyacente a la trepanación y se hace
pasar la vía de drenaje a través de un túnel subcutáneo hasta un
punto próximo al epigastrio, donde se inserta en la cavidad perito-
neal a través de una mínima laparotomía. Puede resultar de ayuda
un grado moderado de relajación muscular. La plenitud gástrica
puede provocar una «gastrostomía» involuntaria. En ocasiones,
sobre todo en pacientes pediátricos, puede existir obstrucción en
más de un nivel del sistema ventricular, por lo que resultará ade-
cuada la denominada derivación doble. En esta situación, hay dos
extremos proximales: habitualmente uno en un ventrículo lateral
y el otro en el cuarto ventrículo. Este último procedimiento suele
realizarse en posición de prono, mientras que la mayoría de las
derivaciones ventriculoperitoneales se practican en posición de
decúbito supino.
En ocasiones, cuando existe una hidrocefalia comunicante,
se coloca una derivación lumboperitoneal. Al paciente se le coloca
en posición lateral y se le inserta un catéter en el espacio subarac-
noideo lumbar mediante la utilización de una aguja de tipo Tuohy.
A continuación se tuneliza el catéter de forma subcutánea alrede-
dor de la pared abdominal anterior y se inserta en la cavidad
peritoneal a través de una pequeña laparotomía.
Control anestésico
No se suele requerir una monitorización invasiva. Debe elegirse la
técnica anestésica que evite incrementos adicionales de la PIC. Se
acostumbra a emplear una hiperventilación moderada (Paco
2
de
25 a 30 mmHg). El procedimiento suele realizarse en posición
supina, con la mesa girada 90 grados y la cabeza volteada hacia el
anestesiólogo. La presión arterial puede disminuir bruscamente (a
medida que se alivia la presión sobre el tronco del encéfalo) cuando
se canula inicialmente el ventrículo. Es infrecuente necesitar un
apoyo vasopresor breve. La realización del túnel subcutáneo puede
provocar un estímulo doloroso repentino. El malestar postopera-
torio es tan sólo leve.
A diferencia de la mayoría de los pacientes neuroquirúrgi-
cos, aquellos en los que se colocan derivaciones suelen atenderse
con posterioridad a sus procedimientos en situación horizontal, en
un intento de evitar un colapso demasiado rápido del sistema ven-
tricular. Desde el punto de vista empírico, hay una baja incidencia
de hematomas subdurales tras la derivación y una de las causas
sospechadas es la laceración de las venas emisarias en el momento
de la rápida retracción cerebral.
Derivaciones ventriculoperitoneales pediátricas
Es probable que las derivaciones se practiquen con más frecuen-
cia en niños que en adultos. Entre las indicaciones habituales se
encuentran la hidrocefalia que se produce en asociación con un
mielomeningocele, una hemorragia intraventricular neonatal y
los tumores de fosa posterior. Aunque nunca se puede descuidar
el control de estos pacientes, las fontanelas abiertas parecen pro-
porcionar cierto margen de error en los más jóvenes, y además,
la palpación de las fontanelas proporciona un punto de monito-
rización directa de la «PIC». A pesar de las consideraciones teó-
ricas, la inducción con anestésicos volátiles se tolera bien en la
práctica, incluso en niños con las fontanelas cerradas. Sin embargo,
nosotros evitaríamos tal técnica de inducción en un niño que ya
estuviera estuporoso. Cuando se disponga de una vía intravenosa,
nosotros utilizaríamos en general una secuencia de inducción
con propofol y relajante. Para aquellos niños en quienes no se
logre con facilidad la canulación de una vena periférica, la induc-
ción con sevoflurano inhalado es una estrategia frecuente, con
iniciación de una ventilación controlada por bolsa y mascarilla
tan rápidamente como sea posible. Tras el establecimiento de una
ventilación controlada, una pauta ideal en este punto sería esta-
blecer una vía intravenosa, administrar un relajante muscular y
quizá un fármaco inductor, e intubar al paciente en estas circuns-
tancias óptimas.
La anestesia se mantiene casi siempre a continuación con
N
2
O al 60-70%, hiperventilación mecánica e isoflurano o sevoflu-
rano, según las necesidades. Para los niños mayores de 6 meses que
no se encuentren estuporosos al comienzo, nosotros solemos admi-
nistrar de 2 a 3
m
g/kg de fentanilo, con el convencimiento de que
este procedimiento no es enteramente indoloro en el postoperato-
rio y, además, que se puede realizar un despertar más tranquilo
sobre un fondo de opioide.
Anestesia neuroquirúrgica
1845
53
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito