Miller Anestesia

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estimuladores cerebrales profundos en pacientes con enfermedad de
Parkinson. Ellos administraron dexmedetomidina en dosis suficiente
como para mantener una respuesta letárgica al habla normal.
Una cuestión adicional que surge en algunas personas con
trastornos del movimiento es el problema de obtener imágenes
radiológicas de alta calidad en presencia de un temblor persistente,
por lo que puede resultar inevitable la sedación justo antes de la
colocación estereotáxica. Se ha empleado el propofol, pero el
período ventana entre su administración y el posterior registro de
imágenes debería ser lo más largo posible. Si se administran sedan-
tes, debe hacerse de forma que se garantice la capacidad de realizar
exploraciones neurológicas intermitentes precisas del paciente.
Durante el procedimiento posterior, entre los objetivos del
anestesiólogo se encuentra la prevención o el tratamiento de la
hipertensión. Existe la preocupación de que al realizar múltiples
punciones con aguja a través del cerebro, la hipertensión precipi-
tará el desarrollo de un hematoma intracerebral. La dexmedetomi-
dina tiene la ventaja añadida de que puede reducir la hipertensión.
En el caso de un hematoma significativo, puede precisarse una
craneotomía de urgencia y el anestesiólogo debe estar preparado
por si surge tal posibilidad.
Procedimientos neurorradiológicos
Resonancia magnética
Las principales limitaciones para este procedimiento proceden del
poderoso campo magnético utilizado. Esto origina al menos dos
condiciones que influirán sobre la técnica anestésica. La primera
es que cualquier objeto ferromagnético que se aproxime al imán
puede convertirse en un peligroso proyectil. La segunda es que una
amplia variedad de instrumentos electrónicos no funcionará ade-
cuadamente en las proximidades del imán. Sin embargo, las limi-
taciones de equipamiento se han subsanado en gran medida.
Actualmente se dispone de ECG, oxímetros, capnógrafos, monito-
res no invasivos de presión arterial y equipos de gases compatibles
con la RM. La monitorización de la temperatura es la única que no
puede realizarse de forma adecuada, y salvo esa excepción, ya no
existe ninguna justificación para una monitorización incompleta
de los pacientes que van a someterse a una RM.
Los niños, los adultos claustrofóbicos y los pacientes con
alteraciones dolorosas son quienes requieren anestesia con mayor
frecuencia para someterse a una RM. Se han empleado con éxito
la sedación con propofol y vía aérea desprotegida y la anestesia
general con ML o con tubo endotraqueal.
Neurorradiología intervencionista
Existen numerosos y variados procedimientos que se realizan para
evaluar y tratar trastornos intracraneales y extracraneales, entre los
que se incluyen principalmente los intentos de obliterar aneuris-
mas o de desvascularizar tumores y MAV. Está disponible una
revisión exhaustiv
Tumores y malformaciones arteriovenosas. La hiperventi-
lación puede resultar adecuada en un intento para desplazar el flujo
del cerebro normal hacia una lesión donde se pretenda colocar el dis-
positivo omaterial oclusor. Enocasiones se pedirá al anestesiólogo que
disminuya la presión arterial sistémica, lo que reduce el flujo a través
de la lesione fistulosa. Se solicita habitualmente hipotensión con el fin
de lograr una mayor precisión por el depósito de los pegamentos de
cianoacrilato y evitar su paso a las venas de drenaje o a la circulación
venosa sistémica. La elección del agente hipotensor dependerá de la
experiencia del anestesiólogo y de consideraciones cardiovasculares
sistémicas. Frecuentemente resulta eficaz la adenosin .
Aneurismas intracraneales. Una exposición sobre las ven-
tajas relativas de una técnica abierta de colocación de clips frente
al tratamiento endovascular (habitualmente con espirales) para
los aneurismas intracraneales se encuentra fuera de los objetivos
de este capítulo. El International Subarachnoid Aneurysm Trial
(ISAT) ha confirmado las amplias aplicaciones del tratamiento
endovascula por lo que la mayoría de los aneurismas se tratan
actualmente por vía endovascular. No obstante, numerosos pacien-
tes siguen siendo sometidos a colocación quirúrgica de clip
principalmente pacientes con aneurismas de cuello amplio o con
anatomías por lo demás complejas. En la actualidad, la durabilidad
del tratamiento con espirales es inferior a la de la colocación directa
de clip un número pequeño pero significativo de pacientes tra-
tado con espirales precisa tratamiento adicional, lo que se determi-
na habitualmente en angiografías de seguimiento. Se están llevando
a cabo intentos para definir las características de los pacientes que
se tratarían mejor con clips quirúrgicos.
Muchos de estos procedimientos (en particular los que
incluyen el tratamiento del vasoespasmo mediante instilación
intraarterial selectiva de papaverina o más habitualmente a través
de dilatación con balón) se pueden llevar a cabo sin la participación
de un anestesiólogo. La duración del procedimiento, los factores
individuales del paciente y, en ocasiones, la necesidad de un control
fisiológico preciso pueden generar una solicitud de asistencia anes-
tésica monitorizada o de una anestesia general. El radiólogo suele
requerir una posición con la mandíbula retirada (para apartar los
huesos faciales de la línea de la fuente anteroposterior de rayos X)
y la absoluta inmovilidad, por lo que a menudo se precisará una
anestesia general. Además, los anestesiólogos pueden verse impli-
cados para la fase de reanimación en el caso de una rotura vascular
o de la migración de un dispositivo intravascular a una localización
incorrecta. En el caso de una rotura, el radiólogo intervensionista
puede solicitar la reducción de la presión sanguínea mientras
acumula progresivamente los espirales en el aneurisma. También
puede resultar necesaria una reversión inmediata de la hepariniza-
ción. Cuando los dispositivos extraíbles (es decir, espirales, balones)
se colocan mal y se produce isquemia, pueden requerirse una carga
de líquidos y la administración de vasopresores para mejorar el
FSC colateral mientras se retira el dispositivo.
Angioplastia carotídea y colocación de endoprótesis
vasculares. El papel de la angioplastia carotídea está sin definir.
La angioplastia carotídea y colocación de endoprótesis (ACE) fue
propuesta originalmente como una alternativa para los pacientes
considerados de alto riesgo clínico. Una comparación prospectiva
en fases iniciales de la ACE y la endarterectomía carotídea (EAC)
sobre pacientes con riesgo moderado, puso de manifiesto pronós-
ticos similares para ambos procedimiento Han surgido sub-
secuentemente los resultados de dos ensayos clínicos adicionales,
uno de los cuales se detuvo cuando el análisis de los datos reveló
una tasa «de accidente cerebrovascular o fallecimiento» aumenta-
da entre los pacientes de AC El segundo ensayo obtuvo tasas
similares de accidente cerebrovascular o fallecimiento para ACE y
EA No hubo, sin embargo, una tendencia significativa hacia un
aumento de la tasa de aparición de «accidentes cerebrovasculares
incapacitantes o fallecimiento» en el grupo de ACE.
Finalmente, un estudio interno sobre los pacientes alistados
en el Carotid Revascularization versus Stent Trial (CREST) en
marcha reveló una tasa inesperadamente alta de accidentes cere-
brovasculares y fallecimiento entre los pacientes de más de 75 años,
la cual no se explicaba por el ajuste de las comorbilidade La
sospecha es que el aumento de la incidencia de accidentes cere-
brovasculares puede estar relacionado con embolias desde el
cayado aórtico o de las carótidas, y se ha indicado de forma no
1844 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV