Miller Anestesia

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cardiomotoras respecto a los centros respiratorios permitiría que
los signos cardiovasculares sirvieran como indicadores de una
lesión inminente de los últimos. En nuestra opinión, resulta más
probable que el patrón respiratorio sirva como monitorización
significativa cuando la «amenaza» al tronco del encéfalo sea el
resultado de la oclusión vascular (como podría ocurrir con la inte-
rrupción accidental de los vasos perforantes durante la cirugía de
aneurismas vertebrobasilare que cuando se deba a una lesión
mecánica directa producida por retracción o disección del tronco
del encéfalo.
Se pueden utilizar varias técnicas de monitorización elec-
trofisiológica durante la cirugía de fosa posterior, como respuestas
evocadas somatosensoriales, respuestas evocadas auditivas del
tronco del encéfalo y la monitorización electromiográfica del
nervio facial. Esta última requiere que el paciente no esté parali-
zado o que presente un estado constante de parálisis incompleta.
La monitorización de las respuestas evocadas somatosensoriales
implica varias limitaciones relativas a la selección de los anestési-
cos, como se expuso en el capítulo 36.
Cirugía transesfenoidal
El abordaje transesfenoidal a la silla turca se utiliza para la esci-
sión de tumores que se encuentren dentro de la silla turca o que
tengan extensión al área supraselar inmediatamente adyacente.
Las lesiones más frecuentes son los microadenomas secretores de
prolactina y los macroadenomas no secretores. Los pacientes de
los primeros suelen ser mujeres con amenorrea secundaria. Los
adenomas no secretores se tienden a manifestar por su efecto
masa (es decir, cefalea, trastornos visuales, hipopituitarismo) y
suelen ser típicamente mayores en el momento del diagnóstico.
Hay otros tres tumores hipofisarios menos frecuentes: los adeno-
mas secretores de hormona del crecimiento, que ocasionan acro-
megalia, los tumores secretores de hormona adrenocorticotropa
(ACTH), tumores secretores, que causan la enfermedad de
Cushing, y los excepcionales adenomas secretores de tirotropina
(TSH), que producen hipertiroidismo. Hay disponible una revi-
sión detallada sobre el control perioperatorio de estos grupos de
paciente
Evaluación preoperatoria
Las principales consideraciones preoperatorias se relacionan con
el estado endocrino del paciente. En general, a medida que una
lesión hipofisaria se expande y comprime el parénquima hipofisa-
rio, la secuencia con la que se pierde la función hormonal empieza
con las gonadotropinas, en segundo lugar desaparece la hormona
del crecimiento, en tercer lugar la ACTH, y en cuarto y último
lugar, la tirotropina. La definición precisa del estado suprarrenal de
estos pacientes no suele ser fundamental, porque por lo general
recibirán suplementos hormonales suprarrenales, al menos tempo-
ralmente. Sin embargo, un hipocortisolismo intenso con hipona-
tremia asociada debería ser corregido de forma preoperatoria. En
realidad, resulta poco frecuente que se produzca una deficiencia
tiroidea. Sin embargo, hay que buscar el hipotiroidismo y corre-
girlo de manera preoperatoria, porque los pacientes hipotiroideos
tienen disminuida la tolerancia a los efectos depresivos cardiovas-
culares de los anestésicos. Hipertensión, diabetes y obesidad central
son frecuentes hallazgos concomitantes de los adenomas secretores
de ACTH (enfermedad de Cushing). Los pacientes con acromega-
lia avanzada pueden presentar macroglosia y estenosis de la glotis,
por lo que en ellos habrá que evaluar la vía aérea ).
Monitorización
Muchos médicos colocan un catéter arterial, pero no es imprescin-
dible. Un acceso para obtener muestras sanguíneas es una gran
ayuda para los cuidados postoperatorios si se desarrolla una dia-
betes insípida. La hemorragia suele ser moderada. Sin embargo, el
seno cavernoso se encuentra en íntima relación lateral con la hipó-
fisis y puede penetrarse en él durante la resección de tumores
grandes. Además, algunos pacientes presentan un seno venoso que
se sitúa por delante de la glándula y que conecta ambos senos
cavernosos. Este seno puede ser el origen de una hemorragia sig-
nificativa. De hecho, en algunas ocasiones ha impedido este abor-
daje a la hipófisis.
Técnica anestésica
Existe una amplia libertad de elección de los anestésicos, aunque
los tumores con extensión supraselar pueden producir hidrocefalia
y añadir, por tanto, limitaciones sobre la elevación de la PIC a la
técnica anestésica. Este procedimiento se realiza en posición de
decúbito supino, habitualmente con cierto grado de elevación de
la cabeza para evitar la congestión venosa. Un taponamiento farín-
geo evitará la acumulación de sangre en el estómago (lo que pro-
duciría vómitos) o en la glotis (lo que contribuiría a la tos durante
la extubación). Un tubo endotraqueal (de tipo RAE) fijado a la
mandíbula en la comisura de los labios opuesta a la mano domi-
nante del cirujano (p. ej., la comisura izquierda para un cirujano
diestro) resulta adecuado. Se pueden situar un pequeño estetosco-
pio esofágico y una sonda de temperatura dentro del tubo endo-
traqueal. Una cobertura de todo el conjunto con una funda de
toalla (una lámina de plástico con un borde adhesivo) situada
inmediatamente por debajo del labio inferior, de forma que cuelgue
de la mandíbula como un velo, lo protegerá de las soluciones de
preparación.
1840 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 53-13Tumores de la región hipofisaria
Localización Hormona secretada Hallazgos clínicos Comentario
Adenohipófisis Prolactina Galactorrea, amenorrea,
hipogonadismo, infertilidad
Sensible a la bromocriptina
Adrenocorticotropina Enfermedad de Cushing
(hipercortisolismo)
Adenoma basófilo; obesidad centrípeta; diabetes mellitus;
friabilidad tisular
Hormona del crecimiento Acromegalia/gigantismo, intolerancia
a la glucosa
Adenoma eosinófilo; vía respiratoria difícil; piel gruesa (difícil toma
de vías); hipertensión/miocardiopatía
No secretor Efecto masa, panhipopituitarismo Adenoma cromófobo; considerar sustitución preoperatoria de
hormonas
Supraselar No secretor Panhipopituitarismo, SIADH, síntomas
visuales, hidrocefalia
Craneofaringioma, quiste de la bolsa de Rathke o extensión
supraselar de una lesión hipofisaria
SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.