Miller Anestesia

1835 / 2894

TCE con una puntuación en la GCE inferior a 8 tendrán una
fractura de la columna cervica Esta incidencia sugiere que
una estrategia de «hipnótico-relajante y laringoscopia directa» para
todos los pacientes con un traumatismo craneal cerrado podría
suponer un riesgo apreciable de lesionar la médula espinal cervical.
No obstante, aunque en la literatura aparezcan contradicciones,
varias series publicadas han concluido que una inducción de
secuencia rápida no comporta un riesgo significativo de lesión
neurológic . Sin embargo, resulta posible que la incidencia de
lesiones neurológicas relacionadas con la intubación se haya publi-
cado a la baja. Un estudio informal de Criswell y cols señaló que
habían existido muchos más de tales episodios de lo que se puede
entender a partir de la literatura publicad
No obstante, los artículos sostienen que «se seguirá escapando
este problema» la mayoría de las veces, y que hay, ciertamente,
centros en los que la mayoría de pacientes con TCE que requieren
un control de la vía aérea son intubados mediante una secuencia de
hipnótico-relajante y laringoscopia directa. Sin embargo, es nuestra
opinión (probablemente minoritaria) que existe la posibilidad de
una lesión devastadora de la médula espinal, quizá sobre todo en las
lesiones de la región atlantooccipital, las cuales son también difíciles
de identificar de forma radiológic , y que el anestesiólogo debe
identificar las circunstancias en las que la libertad temporal permite
una exploración o una evaluación radiológica más detalladas.
Cuando exista cualquier incertidumbre respecto a la vía aérea o a la
columna cervical, tal vez deba evitarse la laringoscopia directa (con
una extensión atlantooccipital enérgica) a menos que las exigencias
del control de la vía aérea lo demanden (lo cual sucede a menudo).
Se puede utilizar la vía nasal si el contexto clínico lo permite, teniendo
en cuenta que puede aumentar el riesgo de infección si hay fractura
de la base del cráneo y fuga de LCR. El anestesiólogo debe actuar
con prudencia (p. ej., en presencia de una fractura conminuta facial
evidente debe evitarse la vía nasal por la posibilidad de entrar en el
cráneo) y estar pendientes de cualquier resistencia inusual cuando
se pasa el tubo endotraqueal.
Cuando se utiliza una secuencia hipnótico-relajante, la estra-
tegia habitual es la aplicación de presión sobre el cricoides y la
estabilización axial en línea. Anteriormente se defendía la tracción
en línea, pero se la ha sustituido por la estabilización debido a la
consideración del riesgo de distracción excesiva y lesión medular en
el caso de una gran inestabilidad. La mayor de las series clínicas en
las que se concluyó que la intubación oral bajo anestesia y la relaja-
ción resulta razonabl utilizó la estabilización en línea con el
occipucio del paciente mantenido firmemente contra la mesa, limi-
tando así el margen de «olfateo» posible ). No hay duda de
que la estabilización en línea, realizada de forma adecuada, dificul-
tará en cierto modo la laringoscopia, pero sirve para reducir la can-
tidad de extensión atlantooccipital necesaria para conseguir la
visualización de la gloti . Ello se debe a que al realizar la laringos-
copia frente a la presión contraria de un ayudante se logra una mayor
compresión de las estructuras de los tejidos blandos de la lengua y
el suelo de la boca. Algunos autores recomiendan dejar la mitad
posterior del collarín de Filadelfia en posición durante la laringos-
copia (v. , porque actúa como un fijador rígido entre el
hombro y el occipucio, limitando la extensión atlantooccipital.
Durante la reanimación, antes de iniciar una secuencia de
hipnótico y relajante, el anestesiólogo debe confirmar la disponibi-
lidad de equipo para cricotirotomía y de alguien capacitado para
hacer uso inmediato del mismo si fuera necesario. Un cerebro que
ha sufrido un traumatismo reciente tolera muy mal la hipoxia y la
hipotensió Resulta inevitable que en ocasiones se produzca una
intubación fallida. En la extensa experiencia del Cowley Shock-
Trauma Center en Baltimore, el índice cricotirotomía/traqueosto-
mía es del 0,3 Al igual que en muchas otras situaciones, la vía
aérea mediante mascarilla laríngea puede ser un dispositivo muy
útil para ganar tiempo en el caso de una intubación fallida y puede
proporcionar también un acceso para la intubación como alterna-
tiva a la cricotirotomía.
Como se señaló en el capítulo 3, aunque la succinilcolina
puede producir aumentos de la PIC, éstos son pequeños y en reali-
dad tal vez no sucedan nunca en pacientes con traumatismos
craneales grave Por consiguiente, la succinilcolina no debe con-
siderarse contraindicada en una víctima de TCE. Si existe una
necesidad urgente para asegurar la vía aérea (para garantizar la
oxigenación y controlar la Paco2) y la succinilcolina es por lo
demás el fármaco adecuado para conseguirlo, debe utilizarse.
La situación de un paciente cuya columna cervical no ha sido
«evaluada» debe surgir cada vez con menos frecuencia en pacientes
inconscientes gracias a la proliferación de los equipos de TC multi-
detectores que permiten una rápida evaluación con cortes finos y
reconstrucciones sagitales de la columna cervical. La combinación de
una serie de tres radiografías simples y un estudio de TC (y la mayoría
de estos pacientes requieren valoración por TC por otros motivos) ha
presentado según una revisión una tasa de falsos negativos para
lesiones graves inferior al 0,1 . Sin embargo, otro trabajo indicó
que la TC puede pasar por alto un gran número de lesiones ligamen-
tosa . En los pacientes conscientes y en estado de alerta cuya
columna cervical aún no se ha evaluado radiográficamente de forma
completa, varios trabajos clínicos han confirmado que los pacientes
que se encuentran alerta, no intoxicados y libres de lesiones signifi-
cativas presentan de forma invariable dolor, sensibilidad en la línea
media, limitación de los movimientos voluntarios o signos neuroló-
gico sufren una fractura de la columna cervical.
Por tanto, a pesar de la frecuencia con la que se presentarán
pacientes que aún lleven los collarines de Filadelfia, debido a que
aún no se les ha «asegurado» el cuello, no parecen tener que garan-
tizarse precauciones especiales en un paciente asintomático y
alerta. Obsérvese también que si la situación clínica o la explora-
ción sugieren una lesión de la columna cervical, una radiografía
lateral normal (las proyecciones anteroposterior y transoral de
odontoides no suelen realizarse durante la evaluación inicial) no
permite una completa seguridad. Se ha señalado que la proyección
lateral pasa por alto entre el 1 y el 26 de las fracturas.
Anestesia neuroquirúrgica 1835 53
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 53-15Intubación de un paciente con traumatismo agudo con una
columna cervical inestable. Se le han administrado un hipnótico y un
relajante. Un ayudante mantiene la estabilización axial en línea con el
occipucio firmemente sujeto contra la mesa; otro aplica presión sobre el
cricoides. La parte posterior del collarín cervical se mantiene en posición
para «impedir» la extensión atlantoaxoidea. (De Stene JD: Anesthesia for the
critically ill trauma patient. En Siegel JH [ed.]: Trauma: Emergency Surgery
and Critical Care. Melbourne, Australia, Churchill Livingstone, 1987,
págs. 843-862.)