Miller Anestesia

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del nitroprusiato se refleje tan rápido como sea posible en el com-
partimento central. Hay pros y contras teóricos para los diversos
medicamentos hipotensivos. Los datos señalan que las pautas que
incluyen la utilización de un fármaco que también sea vasodila-
tador cerebral (p. ej., isoflurano, nitroprusiato) son preferibles, en
términos de aporte de oxígeno al cerebro, frente a aquellas estra-
tegias que no impliquen vasodilatación cerebral (p. ej., trimetafán,
hipovolemia controlada La elección debe realizarse en última
instancia según la pauta que obtenga el control más preciso de la
PAM, en las manos de cada anestesista individualmente. En ocasio-
nes, al anestesista se le solicitará un control de la PAM en el rango
de 40 a 50 mmHg en el caso de una hemorragia arterial activa. Esta
tarea puede resultar extremadamente difícil en un paciente que se
encuentre hipovolémico al comienzo del episodio hemorrágico.
Por consiguiente, nuestra práctica es mantener la normovolemia.
Hipertensión inducida. La hipertensión puede resultar
necesaria durante períodos de oclusión arterial temporal (v. más
adelante la sección sobre atrapamiento) para aumentar el FSC co-
lateral. Además, tras colocar los clips en el aneurisma, algunos ciru-
janos pinchan su cúpula para confirmar la adecuada colocación de
los clips y pueden requerir una elevación transitoria de la presión
sistólica a 150 mmHg, para lo que es adecuada la adrenalina.
Hipocapnia. La hipocapnia se ha utilizado de forma tradicional
como complemento para la relajación cerebral. Esta práctica tam-
bién ha sido cuestionada debido a la preocupación de que agrave la
isquemia (v. la sección anterior sobre el control de la Paco2). Tal vez
las circunstancias de la PIC y de la relajación cerebral deban dictar
qué se use o qué se evite.
Drenaje lumbar de LCR. Algunos cirujanos emplean este dre-
naje de forma programada para facilitar la exposición. Sin embargo,
es una técnica en retroceso, porque los cirujanos han apreciado que
el mismo efecto relajador cerebral se puede conseguir liberando el
LCR de las cisternas basales. Resulta adecuado, cuando se aplica
un drenaje lumbar de LCR, evitar una excesiva pérdida de LCR.
Hay que evitar una disminución repentina del gradiente de presión
transmural a través de la cúpula del aneurisma (por una reducción
repentina de la PIC tras un drenaje considerable de LCR), ya que tal
descompresión podría en teoría estimular una nueva hemorragia.
Una vez se haya verificado la permeabilidad del sistema de drenaje
lumbar, la práctica habitual es dejarlo cerrado hasta el momento en
el que el cirujano abra la duramadre. En ese momento puede abrir-
se el drenaje y permitir que fluya libremente con la bolsa a nivel del
suelo. Hay que interrumpir rápidamente el drenaje tras la retirada
final de los retractores para permitir que el LCR se reacumule, y
que de ese modo se reduzca el tamaño del posible neumoencéfalo.
El drenaje suele retirarse en el postoperatorio inmediato.
Manitol. Algunos neurocirujanos utilizan el manitol de una for-
ma un tanto intensiva (p. ej., 2 g/kg). En parte se utiliza para lograr
una contracción cerebral y así favorecer su exposición y reducir la
presión del retractor. Hay pruebas de que puede presentar benefi-
cios adicionales. En concreto, los datos derivados de estudios tanto
en animales como en seres humanos indican que el manitol puede
tener un efecto estimulador del FSC en regiones donde hay una
moderada reducción del mism El mecanismo no está defini-
do. Sin embargo, se ha propuesto que pueden contribuir la dismi-
nución de la presión tisular intersticial alrededor de los capilares o
una alteración de la reología sanguínea o ambas. Por lo general, el
manitol se administra en dosis de 1mg/kg inmediatamente antes de
la apertura dural. Los cirujanos que creen en el efecto estimulador
del flujo pueden solicitar una segunda dosis de 1mg/kg, aproxima-
damente 15 minutos antes de la oclusión temporal prevista.
Atrapamiento
En ocasiones resulta necesario que el cirujano «atrape» el aneu-
risma (es decir, que ocluya temporalmente el vaso a cada lado del
aneurisma) para completar la disección de su cuello y aplicar el
clip. Esta técnica es más habitual en los aneurismas grandes.
Cuando existen aneurismas gigantes en la vecindad del sifón caro-
tídeo, la oclusión inferior puede realizarse a nivel de la arteria
carótida interna a través de una incisión separada en el cuello. Un
estudio clínico efectuado por Samson y cols sobre el pronóstico
neurológico tras una oclusión temporal en adultos normotérmicos
y normotensos reveló que se toleraban tiempos de oclusión infe-
riores a 14 minutos de forma invariable. La probabilidad de una
lesión isquémica aumentaba con oclusiones más prolongadas y
alcanzaba el 100% en oclusiones superiores a 31 minuto En otro
centro, el umbral de lesión isquémica fue de 20 minutos de oclu-
sió Por regla general, resultará adecuado mantener la PAM en
niveles de elevados a normales durante los períodos de oclusión
para facilitar el FSC colateral.
Protección cerebral
Las técnicas relevantes para la protección cerebral son: mantener
la PAM para asegurar el flujo colateral y la perfusión bajo los
retractores, una relajación cerebral eficaz para facilitar el acceso
quirúrgico y reducir la presión del retractor, limitar la duración de
los episodios de oclusión temporal, y quizá una ligera hipotermia.
Se han utilizado anestésicos específicos para proteger el cerebro (v.
la descripción en el cap. 3). El etomidato y el propofol son los más
habituales. Sin embargo, no ha habido demostraciones de labora-
torio convincentes de que el propofol consiga una mayor tolerancia
ante una agresión isquémica estandarizada que la anestesia con
agentes inhalatorios. Los intentos de demostrar la protección del
etomidato en un modelo animal de isquemia focal demostraron un
efecto adverso del etomidat Un estudio clínico durante la colo-
cación de clips en aneurismas demostró la aparición de descensos
en la Po2 del tejido cerebral asociados con la administración de
etomidato, lo que contrastaba con los aumentos de la Po2 cerebral
que se producían con la introducción de desflurano. Durante la
oclusión posterior temporal del vaso, el pH tisular disminuía de
forma alarmante en los pacientes que recibieron etomidato y no
variaba con el desflurano
Aunque los datos disponibles no apoyan en conjunto la
afirmación de que el etomidato resulte perjudicial en el ámbito
quirúrgico de los aneurismas, nosotros creemos que deben disua-
dir a todos los anestesistas de recomendar la administración de este
fármaco como una sustancia protectora en dicho ámbito. Con
relación a los anestésicos volátiles, los intentos de confirmar en el
laboratorio la anunciada eficacia protectora del isoflurano no han
demostrado diferencia alguna entre los diversos compuestos en
términos de su influencia sobre el pronóstico tras una isquemia
focal o globa . Tampoco se ha demostrado una mayor efi-
cacia protectora con concentraciones de anestésicos volátiles sufi-
cientes como para causar supresión en el EEG en contraposición a
unos niveles inferiores (p. ej., 1,0 CAM . No obstante, estos
estudios en animales sí sugieren que una agresión isquémica expe-
rimental estandarizada se tolera mejor, en relación al estado de
vigilia, en animales que reciben un anestésico voláti
Además, los datos derivados de animales también sugieren que
puede haber una ventaja protectora relativa para aquella técnica
anestésica que incluya un anestésico volátil respecto a la técnica
que sólo usa N2O y un opiáce .
La magnitud de las diferencias entre anestésicos y la ausen-
cia de pruebas significativas en pacientes impiden la recomenda-
ción de un régimen anestésico determinado en un libro de consulta.
Los principales objetivos anestésicos son el control hemodinámico
preciso y un despertar oportuno, y estas dos premisas deben dictar
1832 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV