Miller Anestesia

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Es en el período de inducción durante el cual resulta más probable
que se produzca hipertensión, con los riesgos asociados que ello
conlleva en un paciente con alteración de la distensibilidad y la
autorregulación. Los procedimientos que puedan suponer una
hemorragia sustancial (p. ej., tumores que invadan el seno sagital,
grandes tumores vasculares) también pueden justificar los catéteres
arteriales o de PVC. Aquí surge la pregunta sobre si es imprescindi-
ble monitorizar la PIC para el control intraoperatorio. En nuestra
opinión la respuesta es «no». Los anestesistas disponen de una
comprensión suficiente del posible impacto de los fármacos y téc-
nicas anestésicas como para ser capaces de controlar la inducción
anestésica «a ciegas». Posteriormente, una vez que el cráneo esté
abierto, la observación de las condiciones del campo quirúrgico
aporta una información equivalente.
Control de la anestesia
Los principios que rigen la elección de los anestésicos se presenta-
ron anteriormente bajo el epígrafe sobre control de la presión intra-
craneal y relajación cerebral.
Aneurismas y malformaciones
arteriovenosas
El tratamiento actual de los aneurismas intracraneales requiere una
intervención quirúrgica precoz tras una HSA, de manera ideal
durante las primeras 24 horas y siempre en menos de 48 horas. La
intervención consiste bien en la colocación quirúrgica de clips o
en una aproximación endovascular. Esta última se expone en la
siguiente sección sobre neurorradiología intervencionista.
Esta estrategia se aplicó originariamente sólo a los pacientes
con los mejores estados neurológicos, es decir, de los grados I a III y
quizá IV de la clasificación de la World Federation of Neurosurgeons
) o de los grados I a III de la clasificación de Hunt-Hess
, pero más recientemente se ha extendido a los pacientes
de grados superiore . Si no fuese factible la intervención precoz y
se pretende una intervención quirúrgica, la cirugía suele retrasarse
de 10 a 14 días para superar con seguridad el período de máximo
riesgo de vasoespasmo (es decir, días 4 a 10 tras una HSA).
Hay varias razones para esta técnica precoz. En primer lugar,
cuanto antes se coloquen clips en el aneurisma, menor será la pro-
babilidad de nueva hemorragia (que es la principal causa de morta-
lidad en los pacientes hospitalizados tras una HS ). En segundo
lugar, el control de la isquemia producida por el vasoespasmo supone
una carga de volumen y la inducción de hipertensión. La oclusión
precoz del aneurisma elimina el riesgo de una nueva hemorragia
asociada con este tratamiento. El vasoespasmo parece estar relacio-
nado con la presencia de sangre en las cisternas basales cercanas al
polígono de Willis. Parte de esta sangre puede extraerse durante la
colocación de clips y además se posibilita la administración de fibri-
nolíticos intracisternales (cuya evidencia de eficacia es limitad ).
Una intervención precoz no sólo hace más seguro el tratamiento
contra el vasoespasmo, sino que también reduce la incidencia y
gravedad del problema. Las prácticas quirúrgicas previas incluían
mantener al paciente en reposo en cama durante unos 14 días, hasta
que pasara el período de riesgo de vasoespasmo. La colocación
precoz de clips en los aneurismas reduce el período de hospitaliza-
ción y disminuye la incidencia de complicaciones médicas (p. ej.,
trombosis venosa profunda, atelectasias, neumonía) asociadas con
un período prolongado de reposo forzoso en cama.
La intervención precoz puede dificultar más la tarea del
cirujano. Es probable que el parénquima cerebral en el período
inmediatamente posterior a una HSA se encuentre más edematoso
que tras un retraso de 2 semanas. Es frecuente que aparezca un
grado leve de hidrocefalia tras la contaminación del espacio suba-
racnoideo con sangre. Entre el 10 y el 20% de las víctimas de una
HSA puede precisar una derivación del LCR en algún momento de
su evolució La intervención precoz también puede aumentar
el riesgo de rotura intraoperatoria del aneurisma, en parte por el
menor tiempo que tiene el trombo para organizarse sobre el punto
de la hemorragia inicial. Todas estas cuestiones ponen un énfasis
sustancial en las técnicas diseñadas para reducir el volumen de los
contenidos intracraneales (v. la sección sobre control de la presión
intracraneal y relajación cerebral) con el fin de facilitar la exposi-
ción y minimizar la presión de retracción.
Evaluación preoperatoria
Muchos pacientes programados para la colocación de clips en un
aneurisma intracraneal provendrán directamente de la UCI y
algunos elementos de su tratamiento allí pueden influir en su
estado preoperatorio inmediato.
Utilización de líquidos. En algunos pacientes se desarrolla un
síndromedesecrecióninadecuadadehormonaantidiurética(SIADH)
tras una HSA, que se tratará de forma adecuada con restricción de
líquidos. Sin embargo, es más probable que la hiponatremia posterior
a una HSA sea consecuencia de un síndrome de pérdida de sal
cerebral, que tal vez se deba a la liberación de péptido natriurético
(similar a lo que se produce en el corazón . Este síndrome se
caracteriza por la tríada de hiponatremia, contracción de volumen
y concentraciones elevadas de sodio urinario ( >50mmol/l). Es
importante la distinción entre este síndrome y el SIADH. Este último,
que se caracteriza por normovolemia o una leve hipervolemia, se trata
Anestesia neuroquirúrgica 1829 53
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 53-8Escala de hemorragias subaracnoideas de la World Federation
of Neurosurgeons (WFNS)
Grado WFNS Puntuación de la GCS Déficit motor
I 15 Ausente
II 14-13 Ausente
III 14-13 Presente
IV 12-7 Presente o ausente
V 6-3 Presente o ausente
GCS, escala del coma de Glasgow.
Tabla 53-9Clasificación de Hunt-Hess sobre el estado neurológico tras
una hemorragia subaracnoidea
Categoría Criterios*
I Asintomático o cefalea mínima y ligera rigidez de la nuca
II Cefalea moderada a intensa, rigidez de la nuca, ausencia de
déficit salvo parálisis de nervios craneales
III Obnubilación, confusión o déficit focal leve
IV Estupor, hemiparesia de moderada a intensa, posiblemente
rigidez de descerebración incipiente y alteraciones
vegetativas
V Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto
moribundo
*Las alteraciones sistémicas graves como hipertensión, diabetes, arteriosclerosis
intensa, enfermedad pulmonar crónica y observación de vasoespasmo intenso en
una arteriografía hacen que el paciente se sitúe en la siguiente categoría menos
favorable.