Miller Anestesia

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en grandes volúmenes puede producir una acidosis metabólica hiper-
clorémic . El significado fisiológico de esta acidosis, que afecta al
espacio del líquido extracelular, pero no al intracelular, resulta incierto.
Como mínimo, tiene el potencial de confundir el cuadro diagnóstico
cuando aparece acidosis. Como resultado, muchos médicos utilizan
sobre todo Ringer lactato. Aunque éste (273mOsm/l) no resulta en
teoría ideal, ni para la reposición individual de sangre ni para las
pérdidas del tercer espacio o pérdidas insensibles, sirve como com-
promiso del todo razonable para cubrir ambas necesidades simultá-
neamente y es muy adecuado en la mayoría de los casos. Sin embargo,
es un líquido hipoosmolar y en animales sanos de experimentación
resulta posible reducir la osmolaridad sérica y provocar edema cere-
bral con un gran volumen de Ringer lactat Por tanto, en caso de
administrar un gran volumen de líquido (p. ej., en las hemorragias
significativas o en los politraumatismos) nosotros alternamos Ringer
lactato y suero salino de forma equitativa.
La discusión sobre el uso de cristaloides o de coloides es recu-
rrente. Suele surgir en el contexto de una víctima de traumatismo
craneal. A pesar de existir numerosas creencias firmes al respecto, en
realidad sólo ha habido una única demostración de que una reduc-
ción de la presión osmótica coloide, en ausencia de cambios en la
osmolaridad, pueda realmente contribuir a incrementar el edema
cerebral en el caso de un traumatismo craneal experimenta . Los
gradientes de presión en la membrana transcapilar que se pueden
producir al reducir la presión osmótica coloide son, de hecho, muy
pequeños en comparación con los creados por los cambios de la
osmolaridad sérica. No obstante, parece que estos pequeños gradien-
tes (probablemente ante una lesión de la barrera hematoencefálica de
gravedad intermedia) sí tienen el potencial de aumentar el edema.
Parece entonces razonable seleccionar un patrón de administración
de líquidos que, además de mantener una osmolaridad sérica normal,
evite reducciones sustanciales de la presión osmótica coloide. Para la
gran mayoría de craneotomías programadas no se requerirá la admi-
nistración de soluciones coloides. Sin embargo, en aquellas situacio-
nes que precisen la administración de un volumen considerable
(p. ej., politraumatismos, rotura de aneurismas, laceración de un seno
venoso cerebral, administración de líquidos para mantener la presión
de llenado durante un coma barbitúrico), puede resultar apropiada
una combinación de cristaloide isotónico y coloide.
Qué soluciones coloidales deberían utilizarse
A partir de la experiencia empírica local, creemos que la albúmina
es una elección razonable como solución coloide. Sin embargo, hay
opiniones y corrientes contrarias en la literatura. Un análisis más
recientes de un subgrupo de pacientes en el ensayo Saline versus
Albumin Fluid Evaluation (SAFE) en traumatismos craneales
graves (puntuaciones de 3 a 8 en la escala del coma de Glasgow
[GCS]) demostró un aumento de la mortalidad en los pacientes
tratados con suero salino No hay una explicación aceptable. La
formación de edema cerebral, que es más difícil de eliminar, es una
sospecha inevitable. Por el contrario, una comparación retrospec-
tiva no coincidente (es decir, menos de lo que sería científicamente
ideal) del pronóstico tras el mantenimiento de volumen en pacien-
tes con vasoespasmo posterior a una HSA puso de manifiesto un
deterioro de los resultados cuando se abandonaba la albúmina a
favor del suero salin Finalmente, trabajos en desarrollo que
contienen datos preclínicos y clínicos sugieren una mejoría del
pronóstico neurológico tras la administración de albúmina después
de un accidente cerebrovascula Estos datos han sido suficientes
para justificar un ensayo fase III sobre accidentes cerebrovasculares
en humanos, el cual comenzó en 200 En su mayor parte, la
literatura existente podría justificar la consideración de limitar los
volúmenes de albúmina en pacientes con traumatismos craneales
severos, aunque deben analizarse las observaciones en curso antes
de que se adopte ninguna postura firme.
Se suelen evitar las soluciones que contengan dextrano debido
a sus efectos sobre la función plaquetaria. Las diversas soluciones que
contienen almidón deben emplearse con cuidado en neurocirugía,
porque además de disminuir por dilución los factores de la coagula-
ción, interfieren directamente tanto con las plaquetas como con el
complejo del factor VII Obsérvese que la literatura que describe
los efectos sobre la coagulación de los almidones debe leerse teniendo
en cuenta que los efectos sobre la coagulación son proporcionales al
pesomolecular promedio de la preparaciónde almidón. Por desgracia,
las preparaciones que se utilizan en los Estados Unidos son las de
pesos moleculares más altos. Por consiguiente, aunque en neuroanes-
tesia se utilizaran soluciones de hidroxietilalmidón, el médico debería
respetar las restricciones de las dosis recomendadas por el fabricante
y aplicar limitaciones adicionales en aquellas situaciones donde existan
otras razones que alteren el mecanismo de la coagulación. Varios casos
descritos de hemorragia en pacientes neuroquirúrgicos se han atri-
buido a la administración de hidroxietilalmidón. Sin embargo, todos
ellos han presentado circunstancias por las cuales se excedió el límite
recomendado por el fabricante de 20ml/kg/dí o en las que se
administró el compuesto hasta el límite recomendado en los días
sucesivos, lo que tal vez provocó un efecto acumulativ La decisión
de utilizar o no estos productos será frecuentemente sesgada por la
práctica de cada centro. Si se utilizan, debería tenerse en cuenta el
límite recomendado por el fabricante (20ml/kg/24 horas).
En la actualidad ha surgido un considerable interés sobre la
utilización de líquidos hipertónicos, sobre todo para la reanima-
ción de víctimas de politraumatismo y de pacientes con lesiones
neurológicas en particula Sin embargo, aún se debe demostrar
la mejoría del pronóstico en este último grupo cuando se asocia
con soluciones hipertónica Parece improbable que el efecto
inicial de estos líquidos sobre la PIC para el cerebro sea muy
diferente del de una exposición equiosmolar al manito
(aunque se debe reseñar que hay estudios de pacientes que se han
vuelto refractarios al manitol y respondieron al suero salino hiper-
tónico . Por consiguiente, cuando al final se toman decisiones
sobre la conveniencia y relevancia de estos líquidos en el proceso
de reanimación, parece improbable que estas medidas deban adop-
tarse según sus efectos cerebrales específicos. Parece más probable
que la decisión final respecto a este tipo de líquidos se tome según
sus efectos sobre la circulación sistémica. Por lo general, es proba-
ble que el cerebro lesionado se beneficie de una intervención cuya
ventaja sea recuperar con mayor eficacia la hemodinámica sisté-
mica. Esta afirmación se realiza con la salvedad de que una hipe-
rosmolaridad mantenida (p. ej.,>320mOsm/l) producida por
cualquier líquido puede provocar edema cerebral de rebote.
Hipotermia
Los efectos de la hipotermia sobre la fisiología cerebral y sus
posibles mecanismos protectores cerebrales se han presentado
en el capítulo 3. Hay numerosas demostraciones de laboratorio
sobre la eficacia de una hipotermia leve (32-34 °C) a la hora de
reducir la lesión neurológica que ocurre tras agresiones isqué-
micas estandarizadas sobre el cerebro y la médula espinal. Estos
estudios han producido una difusión relativamente amplia de la
hipotermia inducida para el control de procedimientos vascula-
res cerebrales, sobre todo de aneurismas y en ocasiones de MAV.
Un estudio multicéntrico internacional sobre la hipotermia leve
en 1.001 pacientes relativamente en buenas condiciones que
fueron sometidos a cirugía de aneurisma no demostró, sin em-
bargo, ninguna mejoría en el pronóstico neurológic . El uso
de rutina de la hipotermia intraoperatoria probablemente irá en
descenso.
1826 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV