Miller Anestesia

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evocadas durante la fase de colocación de un procedimiento en
sedestación en los pacientes considerados de alto riesgo.
Neumoencéfalo
El problema del neumoencéfalo surge con mayor frecuencia en
relación con las craneotomías de la fosa posterior realizadas en una
posición con la cabeza elevad . Durante estos procedimientos,
el aire puede entrar en el espacio supratentorial, de forma muy
similar a como el aire penetra en una botella invertida. Depen-
diendo de la relación del tronco del encéfalo y los lóbulos tempo-
rales con la incisura, puede que la presión de la colección aérea sea
o no capaz de equilibrarse con la presión atmosférica. Este fenó-
meno influye en la utilización de N 2O, porque si éste penetra en un
espacio gaseoso atrapado aumentará el volumen de dicho espacio.
En aquellas circunstancias intraoperatorias (probablemente poco
habituales) en las que exista en efecto un espacio gaseoso intra-
craneal completamente cerrado, la utilización de N2O puede pro-
ducir un efecto similar al de una masa expansiva. Nosotros no
creemos que el N2O esté completamente contraindicado, porque
antes del cierre de la duramadre raramente queda atrapado aire
intracraneal. No obstante, se debe prestar atención ante tal posibi-
lidad cuando se plantea el problema de un cerebro cada vez más
«tenso» durante una craneotomía de fosa posterio .
Durante la realización de un procedimiento de fosa poste-
rior en una postura con la cabeza elevada, cuando el cierre quirúr-
gico alcance una etapa en la que el espacio intracraneal haya
quedado completamente sellado de la atmósfera, resulta proba-
blemente adecuado evitar el N2O, debido a la posibilidad de que
contribuya a un neumoencéfalo a tensión. Debe observarse que la
utilización de N2Ohasta el momento del cierre dural puede suponer
en realidad una ventaja clínic pues es de esperar que la bolsa de
gas se contraiga con más rapidez como resultado de la presencia
del N2 O (porque el N 2O difundirá al exterior mucho más rápida-
mente que el nitrógeno). En ocasiones se valora con ingenuidad el
neumoencéfalo a tensión como una función exclusiva de la utili-
zación de N2O. Sin embargo, con toda seguridad puede producirse
como complicación de una neurocirugía intracraneal completa-
mente no relacionada con el uso del N2 .
El neumoencéfalo a tensión es una de las causas de un retraso
o ausencia del despertar tras procedimientos de fosa posterior y
supratentoriales . Se produce porque el aire entra en el
cráneo con el paciente en una posición con la cabeza elevada en un
momento en el que el volumen de los contenidos intracraneales se ha
reducido como consecuencia de una combinación de hipocapnia,
drenaje venoso adecuado, diuresis osmótica y pérdida de LCR en el
campo quirúrgico. Cuando el cráneo se cierra y se devuelve al paciente
a una posición de casi supino, el LCR, el volumen sanguíneo venoso
y el líquido extracelular regresan o se reacumulan y la bolsa de aire
se convierte en una masa inflexible (debido a la difusión muy lenta
del nitrógeno). Puede ocasionar un retraso de la recuperación de la
consciencia o cefalea intensa. Entre las craneotomías supratentoriales,
los mayores espacios aéreos residuales aparecen tras procedimientos
en la zona frontal de la base del cráneo, en los que se utilizan medidas
enérgicas de relajación cerebral para facilitar un acceso subfrontal
(v. ). Al final de estos procedimientos, que se suelen realizar
en posición de supino/frente hacia arriba, no resulta posible rellenar
el espaciomuerto intracraneal con suero salino normal, como se suele
hacer en los defectos de craneotomías menores, por lo que puede
quedarungranneumatocele residual.Unavezmás, nosotrosdudamos
de que la posible aparición de este fenómeno represente una con-
traindicación para el uso de N2O. Sin embargo, puede resultar ade-
cuado suspender el N2O en el momento del cierre craneal. El
diagnóstico de neumoencéfalo se confirma mediante una radiografía
lateral con la frente elevada omediante TC. El tratamiento es practicar
un trépano seguido de punción de la duramadre con aguja.
Debe tenerse en cuenta el aire intracraneal residual en el
momento de repetir una anestesia, ya sea neuroquirúrgica o no. Es
frecuente que el aire siga siendo evidente en la TC durante más de
7 días tras una craneotomí . También puede desarrollarse un
neumoencéfalo de novo en el período postoperatorio en pacientes
que tengan un defecto dural residual y comunicación entre los
senos paranasales y el espacio intracranea .
Embolia gaseosa venosa
El índice de aparición de una EGV varía de acuerdo con el pro-
cedimiento, la posición intraoperatoria y el método de detección
utilizado. Durante los procedimientos de fosa posterior realiza-
dos en posición sentada, la EGV se detecta mediante Doppler
precordial en aproximadamente el 40% de los pacientes y por
ETE hasta en el 76 . La incidencia de EGV durante interven-
ciones de fosa posterior realizadas en posiciones no sentadas es
mucho menor (12% con el uso de Doppler precordial en el estudio
de Black y cols ) y resulta probable, pero no está demostrado,
que el volumen promedio de aire atrapado por episodio también
sea menor. El índice de EGV es aparentemente menor en la lami-
nectomía cervical (25% utilizando ETE en la posición sentada
frente al 76% para procedimientos de fosa posterio ). Aunque
la EGV es sobre todo un riesgo de las intervenciones de fosa
posterior y de la columna cervical superior, en especial en la
posición sentada, puede ocurrir en los procedimientos supraten-
toriales. Las situaciones más frecuentes se relacionan con inter-
venciones sobre tumores, sobre todo meningiomas parasagitales
Anestesia neuroquirúrgica 1821 53
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 53-9Imagen postoperatoria de TC en la que se muestra un gran
neumoencéfalo tras el abordaje subfrontal a un glioma supraselar. En el
postoperatorio inmediato, el paciente se encontraba confuso y agitado y se
quejaba de una cefalea intensa.