Miller Anestesia

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venoso sistémico producida por la repentina aplicación de una PEEP
elevada puede ser desaconsejable si existe una disfunción cardiovas-
cular ya producida por el episodio de EGV.
Se ha recomendado colocar a los pacientes que sufran una
EGV significativa en posición lateral con el lado derecho hacia arriba.
El fundamento es que el aire permanecerá en la aurícula derecha,
donde no contribuirá al atrapamiento aéreo en el ventrículo derecho
y donde seguirá siendo susceptible de recuperarse a través de un
catéter auricular derecho. La primera dificultad es la total imposibi-
lidad de recolocación del paciente situado dentro de un soporte
cefálico de pinchos metálicos. Además, el único intento sistemático
para evaluar la eficacia de esta maniobra, aunque realizado en perros,
no logró identificar ningún beneficio hemodinámic .
Óxido nitroso. El N 2O se difundirá en las burbujas aéreas
atrapadas en el árbol vascular; dicho gas debe ser eliminado tras un
episodio de EGV clínica para no agravar el impacto cardiovascular.
Como se señaló anteriormente, el fenómeno de la EGP añade una
razón adicional para eliminar el N2O después de haberse producido
una EGV. Cuando se produce una EGV grave, con independencia de
cómo se haya manipulado el gradiente PAD-PAI antes del episodio,
la PAD se elevará abruptamente respecto a la PA y una EGV grave
originará un aumento agudo del riesgo de EGP en los pacientes con
un agujero oval permeabl . ¿Debería descartarse por completo el
N2O en los pacientes con riesgo de EGV? Algunos médicos deciden
que evitarlo es sencillamente la «ley del mínimo esfuerzo» y así
eluden preocuparse sobre las consideraciones que crea. Sin embargo,
el N2 O se puede utilizar sabiendo que ni aumenta la incidencia de
EG ni agrava la respuesta hemodinámica a la EGV, siempre que
se elimine cuando se produce la EG .
Monitorización
Las técnicas de monitorización neurológica se exponen en el capí-
tulo 36. La monitorización invasiva frecuentemente resulta ade-
cuada en neurocirugía. Algunas de las indicaciones para utilizar un
catéter arterial se enumeran en la
Los pacientes con una PIC elevada pueden no tolerar la
congestión vascular asociada con la hipertensión repentina que se
produce como consecuencia de una anestesia superficial. El alivio
quirúrgico de una PIC elevada puede asociarse a una hipotensión
repentina cuando se libera la compresión del tronco del encéfalo.
La monitorización de la presión arterial latido a latido también sirve como un reflejo significativo de la profundidad de la anestesia y
como un sistema de aviso precoz de lesión neurológica. Gran parte
del encéfalo es insensible. Por consiguiente, la fase intracraneal de
muchos procedimientos neuroquirúrgicos no es muy estimulante y
suele ser necesaria una anestesia superficial para lograr la estabili-
dad circulatoria. Debe prestarse atención constante a la posibilidad
de un despertar repentino (con mayor frecuencia asociado a la
tracción o irritación de un nervio craneal), sobre todo cuando se
evita la parálisis mediante la utilización de registros electromio-
gráficos de los músculos faciales para monitorizar la integridad del
nervio craneal. Las respuestas de la presión arterial pueden revelar
un despertar inminente. También pueden servir para avisar al ciru-
jano de una irritación, tracción o compresión excesivas o inadver-
tidas del tejido neural. Estos problemas ocurren más a menudo con
procedimientos de fosa posterior que afecten al tronco del encéfalo
o a los nervios craneales, y es necesario comunicar de inmediato al
cirujano los cambios abruptos que se produzcan.
La utilización de catéteres cardíacos derechos para la extrac-
ción de aire se expone en la sección sobre embolia gaseosa venosa.
Por consiguiente, la pérdida sanguínea prevista y el flujo de líqui-
dos (incluida la utilización intensiva de manitol), así como la eva-
luación de la reserva fisiológica del paciente, deberían determinar
la necesidad de catéteres de PVC o de arteria pulmonar. La utiliza-
ción del Doppler precordial también se describe en la sección sobre
embolia gaseosa venosa.
Utilización de líquidos intravenosos
Los principios generales de la utilización de líquidos (v. cap. 44)
para la anestesia neuroquirúrgica son: 1) mantenimiento de nor-
movolemia y 2) evitar la reducción de la osmolaridad sérica. El
primer principio se deriva de un concepto expuesto en la sección
sobre control de la presión arterial, según el cual, en general lo
mejor es mantener una PAM normal en los pacientes que van a ser
sometidos a la mayoría de procedimientos neuroquirúrgicos y a
cuidados intensivos neuroquirúrgicos. El mantenimiento de la
normovolemia es simplemente un elemento de la conservación de
una PAM normal. El segundo principio deriva de la repetida obser-
vación de que la disminución de la osmolaridad sérica provoca
edema del parénquima cerebral tanto normal como anómal La
administración de líquidos que aporten agua libre (es decir, sueros
que no contengan suficientes solutos carentes de glucosa para que
sean isoosmolares respecto a la sangre) reducirá la osmolaridad
sérica si la cantidad de agua libre administrada supera a la reque-
rida para mantener la pérdida continua de agua libre.
El suero salino normal y una solución de Ringer lactato son los
líquidos que con mayor frecuencia se utilizan intraoperatoriamente.
Con 308mOsm/l, el suero salino fisiológico es ligeramente hiperos-
molar respecto al plasma (295mOsm/l). Presenta la desventaja de que
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 53-7Indicaciones relativas para la monitorización de la presión
intraarterial
PIC elevada
Isquemia o isquemia incipiente del tejido neural
HSA reciente
Traumatismo craneal reciente
Lesión reciente de la médula espinal
Intención o posibilidad de oclusión vascular temporal
Inestabilidad circulatoria
Traumatismos
Lesión de la médula espinal (shock medular)
Posición sentada
Posible coma barbitúrico
Posibilidad de hipotensión inducida
Posibilidad de hipertensión inducida
Previsión o posibilidad de hemorragia intensa
Oclusión de un aneurisma con clips
Malformaciones arteriovenosas
Tumores vasculares
Tumores que afecten a los senos venosos principales
Reconstrucción craneofacial
Procedimientos extensos de craneosinostosis
Previsión de una anestesia superficial sin parálisis
Manipulación/compresión/disección del tronco del encéfalo
Previsión de manipulación de nervios craneales (sobre todo del NC V)
Ventajas para los cuidados intensivos postoperatorios
Tratamiento hipervolémico
Traumatismos craneales
Diabetes insípida
Cardiopatía incidental
HAS, hemorragia subaracnoidea; NC, nervio craneal; PIC, presión intracraneal.