Miller Anestesia

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plano interaural. Si se utiliza un manguito de presión arterial manual
sobre el brazo, hay que aplicar una corrección* para tener en cuenta
la diferencia hidrostática entre el brazo y el campo quirúrgico.
Hay una serie de riesgos asociados con la posición de sedes-
tación. La inestabilidad circulatoria, la macroglosia y la tetraplejía
se exponen en esta sección. El neumoencéfalo se describe en la
sección «Neumoencéfalo». Las embolias gaseosas venosa (EGV) y
paradójica (EGP) se exponen en la sección «Embolia gaseosa
venosa». Varios de estos riesgos resultan también relevantes cuando
se realizan procedimientos de la columna cervical y de fosa poste-
rior en posiciones distintas de la sedestación, pero se producen con
mayor frecuencia en dicha posición.
Efectos cardiovasculares de la posición de sedestación.
La colocación de un paciente anestesiado en la posición de
sedestación comporta cierto riesgo de alteración de la función
cardiovascular, en particular de hipotensión. Se requiere ad­
ministración de vasopresores a algunos pacientes. Las medidas
para evitar la hipotensión son la hidratación previa a la colocación,
la aplicación de vendajes elásticos sobre las piernas para contrarrestar
los desplazamientos gravitacionales de la sangre y un ajuste lento y
gradual de la posición de la mesa. Se ha demostrado que tanto una
carga intensiva de volumen como el traje G (también denominado
pantalones neumáticos antishock o pantalones militares antishock)
atenúan los efectos de adoptar la posición de sedestació Sin
embargo, ninguna de estas medidas se ha generalizado.
En la mayoría de personas sanas los cambios hemodinámicos
no implican una amenaza. En un estudio sobre personas adultas sanas
de edades entre 22 y 64 años, Marshall y cols observaron cambios
relativamente leves. La PAM no mostraba casi alteraciones, mientras
que la presión de enclavamiento pulmonar, el volumen sistólico y el
índice cardíaco disminuyeron (este último en un 15%), aunque se
apreciaron algunas variaciones con los anestésicos utilizados. La
combinación de una PAM sin alteraciones (que suele requerir la
utilización de un anestésico «suave» de tono simpático alto) y un
índice cardíaco disminuido implica un aumento de la resistencia
vascular sistémica. Sus cálculos y las observaciones de otros investi-
gadore revelan, de hecho, elevaciones significativas de la resistencia
vascular sistémica. Por consiguiente, para los pacientes en quienes un
aumento brusco de la resistencia vascular sistémica pueda ser mal
tolerado, la posición de sedestación quizá represente una amenaza
fisiológica, por lo que deben considerarse posiciones alternativas.
Debe asegurarse un catéter en la arteria pulmonar en aquellos con
signos clínicos o antecedentes de coronariopatía o valvulopatía
previas y arbitrariamente en pacientes mayores de 60-65 años.
Durante los procedimientos realizados en posición de sedes-
tación, la PAM debe corregirse respecto al nivel de la cabeza para
proporcionar un índice significativo de la PPC. En concreto, la PPC
(PAM – PIC estimada) debería mantenerse en un valor mínimo de
60 mmHg en pacientes sanos, en quienes resulta razonable asumir
una vasculatura cerebral normal. El límite inferior de seguridad
debe elevarse en ancianos, en pacientes con hipertensión o enfer-
medad cerebrovascular conocida y en aquellos con artrosis de la
columna vertebral cervical o con estenosis del canal raquídeo cer-
vical, quienes pueden tener comprometida la perfusión de la
médula espinal y en el caso de que se tenga que aplicar una presión
sustancial o prolongada con el retractor sobre el tejido cerebral o
de la médula espinal.
Macroglosia. Varias publicaciones esporádicas han descrito la
obstrucción de la vía respiratoria superior tras procedimientos de
fosa posterior en los que se ha apreciado edema de las estructuras
faríngeas, incluido el paladar blando, la pared posterior, la faringe y
la base de la lengu . Estos episodios se han atribuido al edema que
se produce en el momento de la reperfusión tras un traumatismo
o isquemia prolongada como resultado de cuerpos extraños
(habitualmente vía aérea oral), que produzca presión sobre estas
estructuras durante procedimientos prolongados con flexión
mantenida del cuello (la cual suele requerirse para mejorar el acceso
a las estructuras posteriores). Es habitual (y nosotros pensamos que
es lo ideal, aunque no existan pruebas científicas que apoyen esta
práctica) mantener una distancia de al menos dos dedos entre la
barbilla/mandíbula y el esternón para evitar una excesiva reducción
del diámetro anteroposterior de la orofaringe. Además, en nuestra
práctica habitual colocamos a los pacientes con la vía aérea oral en
posición y después, una vez que se consigue la posición final de la
cabeza, la retiramos hasta que su extremo actúe como un bloqueador
de la mordida entre los dientes. La consideración del fenómeno de
la macroglosia también puede resultar relevante cuando los médicos
valoran la utilización de la ecocardiografía transesofágica (ETE) en
el campo neuroquirúrgico. En su mayoría, los centros que emplean
de forma sistemática la ETE en neurocirugía utilizan sondas
pediátricasoamedida,depequeñodiámetro,paraevitartraumatismos
en la faringe y las estructuras perilaríngeas.
Tetraplejía. La posición de sedestación ha sido implicada por
sí misma como causante de casos infrecuentes de tetraplejía
postoperatoria no explicada. Se ha plantead que la flexión del
cuello, que es un hecho concomitante habitual de la posición sentada,
puede provocar distensión o compresión de la médula espinal
cervical. Esta posibilidad puede representar una contraindicación
relativa para la utilización de esta posición en pacientes con artrosis
significativa de la columna cervical, sobre todo en quienes presenten
signos de vasculopatía cerebral asociada. Las implicaciones del
control de la presión arterial se expusieron en la sección precedente
sobre los efectos cardiovasculares. También puede representar una
justificación para monitorizar las respuestas somatosensoriales
*Una columna de agua de 32 cm de altura ejerce una presión de
25 mmHg.
1820 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Figura 53-8 A y B, Posición sentada. El paciente se coloca por lo general
semisentado más que sentado. En A, el soporte para la cabeza se encuentra
correctamente situado de forma que se puede bajar la cabeza sin tener que
separar antes el soporte cefálico. Debe evitarse la configuración de B, con el
soporte fijado en el segmento para los muslos de la mesa. (De Martin JT:
Positioning in Anesthesia and Surgery. Filadelfia, WB Saunders, 1988.)