Miller Anestesia

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excepciones son infrecuentes y cuando se producen (p. ej., un paciente
somnoliento, que vomita, con papiledema, una gran masa y com-
presión de las cisternas basales o la víctima de un traumatismo craneal
con una lesión con efecto masa en expansión o cisternas y surcos
obliterados en la TC), puede ser recomendable que el médico utilice
una técnica predominantemente intravenosa hasta que el cráneo y la
duramadre estén abiertos y se pueda evaluar el efecto de la técnica anestésicamediante observación directa del campo quirúrgico. Los
anestésicos inhalatorios serán una parte totalmente aceptable de la
mayoría de las anestesias neuroquirúrgicas. Sin embargo, en circuns-
tancias donde la PIC se encuentre permanentemente elevada (en un
procedimiento con el cráneo cerrado) o cuando el campo quirúrgico
esté «tenso» de forma persistente, se debe valorar la posible contribu-
ción del N2O y de los anestésicos volátile y eliminarlos de la anes-
tesia en favor de los fármacos intravenosos.
Los relajantes musculares (v. cap. 19) que tengan el potencial
de liberar histamina (mivacurio, atracurio) deben administrarse en
dosis pequeñas fraccionadas. Aunque la succinilcolina aumenta la
PIC, estos aumentos son pequeños y transitorios; pueden blo-
quearse mediante una dosis previa de metocurina de 0,03mg/k
(y probablemente con otros despolarizantes) y, al menos en algunos
casos, no resultan evidentes en pacientes con enfermedades neu-
roquirúrgicas urgentes habituales (es decir, traumatismos cranea-
les, hemorragia subaracnoidea [HSA] . Por tanto, en una situación
clínica que requiera una relajación rápida para controlar o proteger
la vía respiratoria, resulta razonable usar succinilcolina junto con
el control adecuado de la vía respiratoria y de la PAM.
A partir de la información que se acaba de exponer y de la
descripción previa sobre la fisiología cerebral del capítulo 3, se
puede deducir con facilidad un enfoque clínico sistemático. En la
se muestra un esquema para abordar el problema de un
aumento agudo de la PIC o del deterioro súbito de las condiciones
en el campo quirúrgico. Ante la duda de qué hacer si el problema
no se resuelve de forma satisfactoria tras seguir el planteamiento
de la se presentan las opciones de la
El drenaje de LCR se expuso anteriormente. La utilización
adicional de diuréticos osmóticos está restringida en teoría por
un límite superior de osmolaridad aceptable de aproximadamente
320mOsm/l. Sin embargo, en situaciones extremas, su uso suele
ser empírico y se administran dosis repetidas (p. ej., 12,5 g) hasta
que no se observa más respuesta clínica. Los barbitúricos han sido
durante mucho tiempo los fármacos más utilizados para inducir
una reducción del IMC, con el objetivo de producir una reduc-
ción acoplada del FSC y del VSC. El propofol está ganando popu-
laridad para esta aplicación. Aunque la utilización de barbitúricos
se apoya en la experiencia en las unidades de cuidados intensivos
(UCI) que demuestra su eficacia en el contro (y quizá en el
pronóstico) de la PIC, no se ha acumulado tal experiencia con
el propofol. Se ha reconocido un síndrome, que suele ser mortal,
de acidosis metabólica y rabdomiólisis en pacientes que han
recibido infusiones prolongadas de propofol en la UC La
reducción de la PAM disminuirá en ocasiones la congestión vas-
cular y, por tanto, la masa encefálica total, pero debe aplicarse con
extrema precaución si los pacientes presentan una circulación
colateral intracraneal comprometida. Resulta más probable que
este planteamiento sea relevante en una situación de disautorre-
gulación producida en los casos de resección de malformaciones
arteriovenosas (MAV) (v. la sección posterior sobre aneurismas
y malformaciones arteriovenosas).
Control de la Paco2
El anestesista y el cirujano deben establecer desde el principio los
objetivos referentes a la Paco2. La inducción de hipocapnia es un
aspecto clásico del control de los procedimientos neuroquirúrgicos
intracraneales. El fundamento principal es que la reducción con-
comitante del FSC (v. fig. 3-4) y del VSC provocará una reducción
de la PIC o «relajación cerebral», un principio que resulta válid
Sin embargo, dos consideraciones deben influir en la utilización
clínica de la hiperventilación. En primer lugar, el efecto vasocons-
trictor de la hipocapnia puede producir isquemia en determinadas
situaciones. En segundo lugar, el efecto de disminución del FSC y
de disminución de la PIC no es mantenid .
Isquemia cerebral inducida por hipocapnia
Al comienzo, los médicos no creían que la hiperventilación pudiera
en realidad producir isquemia y de hecho parece poco probable
que el cerebro normal se lesione por el uso clínico habitual de la
hiperventilación. Sin embargo, puede que éste no sea el caso en
determinadas condiciones patológicas.
Cerebro normal. Los datos disponible señalan que, en personas sanas, no se producirá isquemia con una Paco
2 superior a
20 mmHg. Esta generalización parece aplicarse también durante la
hipotensión inducid Sin embargo, se han observado alteraciones
fisiológicas, demostradas tanto por alteraciones metabólicas como
electroencefalográficas (EEG), en voluntarios humano con
hipocapnia grave. En uno de estos estudio se produjeron al­
teraciones del EEG y parestesias en voluntarios que hiperventilaron
Anestesia neuroquirúrgica 1815 53
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Tabla 53-3Lista de control respecto a la presión intracraneal
elevada/«cerebro a tensión»
1. ¿Se encuentran controladas las presiones relevantes?
Presión venosa yugular
¿Rotación de la cabeza o flexión del cuello excesivas?
¿Compresión yugular directa?
¿Postura con la cabeza elevada?
Presión en la vía respiratoria
¿Obstrucción de la vía respiratoria?
¿Broncoespasmo?
¿Tiraje, tos, relajación adecuada?
¿Neumotórax?
Paco2 , Pao2
Presión arterial
2. ¿Está controlado el índice metabólico?
¿Dolor/ansiedad?
¿Crisis comiciales?
3. ¿Se está usando algún posible vasodilatador?
N2O, anestésicos volátiles, nitroprusiato, antagonistas del calcio
4. ¿Hay lesiones con efecto masa desconocidas?
Sangre, aire sin o con N 2O
Tabla 53-4Métodos para reducir con rapidez la presión intracraneal
y el volumen cerebra
Control adicional de la Paco2 (≥ 25 mmHg)
Drenajedel líquidocefalorraquídeo(ventriculostomía,puncióncerebralconaguja)
Diuresis (habitualmente con manitol)
Supresión del IMC (barbitúricos, propofol)
Reducción de la PAM (si existe disautorregulación)
Control quirúrgico (es decir, retirada de un colgajo óseo o lobectomía)
*Tras la revisión de la «lista de control» de la tabla 53-3.
IMC, índice metabólico cerebral; LCR, líquido cefalorraquídeo; PAM, presión arterial
media.