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aumentar la presión venosa central, tal como una presión teleespira-
toria positiva (PEEP) o la insuficiencia cardíaca. Cualquier situación
que eleve la presión intratorácica puede obstruir el drenaje venoso
cerebral. Varias situaciones frecuentes pueden ocasionar dicha obs-
trucción, incluidos tubos endotraqueales acodados o parcialmente
obstruidos, neumotórax a tensión, tos o resistencia frente al tubo
endotraqueal o atrapamiento aéreo debido a broncoespasmo. Deben
identificarse estas situaciones y remediarlas. La mayoría de los
médicos mantienen una parálisis cuidadosa durante las craneoto-
mías si no existen contraindicaciones, porque la tos súbita puede
ocasionar una herniación considerable de las estructuras cerebrales
a través de la craneotomía.
Posteriormente, el anestesista debe considerar la parte arterial
de la circulación. La atención al efecto de los fármacos y de las técnicas
anestésicas sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) (v. cap. 3) es una
parte establecida de la neuroanestesia. Tal atención es relevante
porque, en general, los aumentos del FSC se asocian con incrementos
del volumen sanguíneo cerebral (VSC
) 1-3 .La excepción notable a esta
regla se produce en el contexto de la isquemia cerebral causada por
hipotensión u oclusión vascular, cuando el VSC puede aumentar a
medida que la vasculatura cerebral se dilata en respuesta a una reduc-
ción súbita del FSC. Sin embargo, esta relación suele darse, y la aten-
ción al control del FSC es relevante en las situaciones donde los
mecanismos de compensación de volumen estén agotados o en las
que la PIC ya esté elevada. El planteamiento general es elegir anesté-
sicos y controlar los parámetros fisiológicos de forma que se eviten
elevaciones innecesarias del FSC. Los parámetros que influyen en el
FSC se enumeran en la
tabla 53-2y se describen en el capítulo 3.
Elección de anestésicos
A menudo surge la pregunta sobre qué anestésicos son adecuados,
sobre todo en el contexto de una PIC inestable. En el capítulo 3 se
aporta de forma detallada la información relevante, por lo que aquí
sólo se exponen algunos rasgos básicos. En general, los fármacos
anestésicos intravenosos, los analgésicos y los sedantes se asocian
con reducciones paralelas del FSC y del índice metabólico cerebral
(IMC) y no presentan efectos adversos sobre la PIC. La ketamina,
administrada en dosis elevadas a pacientes con un nivel de cons-
ciencia generalmente normal antes de la anestesia, puede resultar
la excepción. Parece que, en general, la autorregulación y la sensi-
bilidad al dióxido de carbono (CO
2
) están conservadas durante la
administración de todos los fármacos intravenosos (v. cap. 3).
Por el contrario, todos los anestésicos volátiles pueden ser, en
función de las circunstancias fisiológicas y farmacológicas, vasodila-
tadores cerebrales dependientes de la dosis. El orden de potencia
vasodilatadora es aproximadamente: halotano
>>
enflurano
>
des-
flurano
>
isoflurano
>
sevoflurano. Como se señaló en el capítulo 3,
las diferencias en el FSC entre isoflurano, desflurano y sevoflurano
pueden no ser significativas para el médico. El efecto neto sobre el
FSC de introducir un anestésico volátil dependerá de la interacción
de varios factores, incluida la concentración del anestésico, la mag-
nitud de la depresión previa del IMC, los cambios simultáneos de la
presión sanguínea asociados a las alteraciones de la autorregulación
previas o inducidas por la anestesia, y los cambios simultáneos de la
Paco
2
actuando conjuntamente con cualquier alteración de la sensi-
bilidad al CO
2
relacionada con la enfermedad.
El óxido nitroso (N
2
O) es también un vasodilatador cerebral,
cuyo efecto sobre el FSC es máximo cuando se administra como
único anestésico, mínimo cuando se administra en un marco de
opioides, propofol o benzodiazepinas, e intermedio cuando se aplica
conjuntamente con anestésicos volátiles (v. cap. 3). No obstante, la
experiencia dicta que tanto el N
2
O como los anestésicos volátiles
(estos últimos normalmente en concentraciones inferiores a la con-
centración alveolar mínima [CAM]), cuando se administran como
componentes de una técnica anestésica balanceada en combinación
con opioides, pueden utilizarse en la mayoría de los procedimientos
neuroquirúrgicos programados y en muchos de los urgentes. Las
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Anestesia por subespecialidades en el adulto
IV
Figura 53-5
Efecto de la obstrucción del drenaje
venoso cerebral sobre la presión intracraneal
(PIC) en un paciente con un hematoma cerebral.
Se aplicó brevemente una compresión yugular
bilateral para verificar el funcionamiento de una
ventriculostomía de reciente implantación. La
respuesta de la PIC ilustra la relevancia del
mantenimiento de un drenaje venoso cerebral no
obstruido. PS, presión sanguínea.
Tabla 53-2
Factores que influyen en el flujo sanguíneo cerebral*
Pa
o
2
Pa
co
2
Índice metabólico cerebral
Despertar/dolor
Crisis comiciales
Temperatura
Anestésicos
Presión arterial/estado de autorregulación
Agentes vasoactivos
Anestésicos
Vasopresores
Inotrópicos
Vasodilatadores
Viscosidad sanguínea
Rutas neurogénicas (intraaxial y extraaxial)
*Véase capítulo 3 para más detalles.