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Decúbito prono

La posición en prono se utiliza para la médula espinal, el lóbulo

occipital, las craneosinostosis y los procedimientos de fosa posterior.

A esta posición también se le ha denominado acertadamente la

posición del Concorde, porque para los procedimientos de la médula

espinal cervical y de la fosa posterior la posición final suele conllevar

flexión cervical, anti-Trendelenburg y elevación de las piernas. Esta

orientación sirve para horizontalizar el campo quirúrgico.

El anestesista debe establecer un plan para la desconexión y

reconexión de los monitores de una forma ordenada con el fin de

evitar una excesiva «ventana» de monitorización. En los pacientes

con inestabilidad de la columna cervical pueden utilizarse la intu-

bación traqueal consciente y la posición en prono; debe confir-

marse que el estado neurológico no ha variado antes de inducir la

anestesia en la posición quirúrgica final. Esto también se realiza en

ocasiones con pacientes muy obesos.

La cabeza puede colocarse en un soporte cefálico de puntas

o pinchos metálicos (aplicado antes del giro), un cabezal en herra-

dura o un cabezal de espuma desechable. Una complicación de la

posición en prono es la isquemia retiniana y la ceguera producidas

por la oclusión de la arteria central de la retina como resultado de

la compresión orbitaria; se debe prestar una atención constante con

el fin de evitar esta complicación. Debe comprobarse intermiten-

temente (p. ej., cada 15 minutos) y tras cualquier movimiento de

la cabeza o el cuello relacionado con la cirugía para que la presión

no se centre en el ojo.

No todas las pérdidas visuales postoperatorias se deben, sin

embargo, a una compresión orbitaria directa. La neuropatía óptica

isquémica (NOI) parece realmente ser una causa más frecuente de

pérdidas visuales postoperatorias que la oclusión de los vasos cen-

trales de la retina inducida por presión. Las relaciones causa-efecto

asociadas con la NOI son inciertas, pero una presión arterial redu-

cida, un hematocrito bajo, y los procedimientos quirúrgicos prolon-

gados muestran asociación estadística con este fenómen

o 61 .

Los

oftalmólogos conocen desde hace mucho tiempo el fenómeno de la

NOI anterior en pacientes no anestesiados y han identificado como

factores de riesgo muchas causas de vasculopatía (p. ej., hiperten-

sión, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia) y de hipotensión, espe-

cialmente cuando sucede en personas hipertensa

s 62,63

. También se

sospecha que ciertas variantes anatómicas y fisiológicas normales,

incluidas la escasez de circulación colateral o la ausencia de auto-

rregulación en la vasculatura de la cabeza del nervio óptic

o 62

, una

cabeza del nervio óptico pequeña y, por tanto, anatómicamente

«aglomerada» (el «disco en riesgo

» 64

), el aumento de la presión

intraocular, cuya aparición se ha observado durante una cirugía

espinal prolongada en posición de pron

o 65

, y una alteración del

drenaje venoso cerebra

l 66

pueden contribuir a la aparición intrao-

peratoria de NOI. Obsérvese que la idea de que la NOI depende

sólo de la hipotensión arterial tal vez sea una excesiva simplificación

inexacta de un fenómeno que supone, casi con certeza, la interac-

ción de numerosos factores preoperatorios y postoperatorio

s 67,68

.

La presión directa también puede producir varios grados de

necrosis por presión en la frente, los maxilares y la barbilla, sobre

todo durante procesos espinales prolongados. El médico debe

intentar asegurarse de que la presión se distribuye del modo más

uniforme posible sobre las estructuras faciales. Otros puntos de

presión a comprobar incluyen axilas, mamas, crestas ilíacas, canales

femorales, genitales, rodillas y talones. Cuando los brazos se colocan

en posición de «arriba las manos», hay que evitar la tracción del

plexo braquial, lo que suele poder lograrse si no se excede de la

posición «90-90» (abducción de los brazos menor de 90 grados;

extensión de los codos menor de 90 grados), procurando asegu-

rarse de que el codo se sitúe anterior al hombro para evitar la

envoltura del plexo braquial alrededor de la cabeza del húmero. Un

antisialogogo (p. ej., glucopirrolato) y un adhesivo (p. ej., benzoína)

pueden ayudar a disminuir el aflojamiento de la cinta utilizada para

asegurar el tubo endotraqueal.

Un objetivo durante la colocación en prono, especialmente

para la cirugía de la columna lumbar, es evitar la compresión de la

vena cava inferior. La alteración del retorno de esta vena desplaza

el flujo hacia el plexo epidural y aumenta la posibilidad de hemo-

rragias durante la cirugía de la columna. Todos los marcos de

cirugía espinal tienen como objetivo evitar la compresión de la

vena cava inferior, lo que se logra con mucha eficacia con las

variantes de Relton-Hall, de Wilson y de Andrews. La utilización

de estos marcos introduce el riesgo de embolia gaseos

a 69,70

, aunque

su aparición clínica ha sido muy infrecuent

e 71 .

Se debe prestar atención para evitar la lesión de la lengua en

la posición de prono. En procedimientos tanto cervicales como de

la fosa posterior, suele ser necesario flexionar sustancialmente el

cuello para facilitar el acceso quirúrgico. Tal flexión reduce la

dimensión anteroposterior de la hipofaringe y puede producirse

isquemia por compresión de la base de la lengua (así como del

paladar blando y de la pared posterior de la faringe) en presencia

de cuerpos extraños (es decir, tubo endotraqueal, estetoscopio

esofágico, vía aérea oral). La consecuencia puede ser una obstruc-

ción súbita de la vía respiratoria tras la extubación, como resultado

de la macroglosia producida por la acumulación de edema tras la

reperfusióndel tejido isquémico (v. más adelante). Por consiguiente,

debe evitarse todo elemento innecesario en la cavidad oral y en la

faringe. La completa omisión de la vía aérea oral resulta poco

aconsejable, porque la lengua puede entonces protruir entre los

dientes y quedar atrapada por ellos a medida que se produce la

tumefacción progresiva de las estructuras faciales durante un pro-

cedimiento prolongado en prono. Un mordedor de gasa enrollada

evitará este problema sin añadir masa a la hipofaringe.

Sedestación

Se han publicado varias revisiones de extensas experiencias con

procedimientos realizados en posición de sedestació

n 72-76 .

Todas

concluyen que se puede utilizar dicha posición con tasas aceptables

de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, estos trabajos fueron

elaborados por grupos que realizaban 50-100 o más de estos proce-

dimientos al año, por lo que los riesgos de tal posición pueden ser

mayores para los equipos que tengan menos ocasiones para utili-

zarla. Cada vez se evita más esta posición en favor del uso de una de

sus alternativas (es decir, prono, semilateral, lateral). Sin embargo,

resulta probable que se siga empleando, porque incluso los cirujanos

inclinados a la utilización de posiciones alternativas pueden optar

por ella cuando se requiera un acceso a las estructuras de la línea

media (es decir, el suelo del cuarto ventrículo, unión bulboprotube-

rancial y vermis). No obstante, hay posiciones alternativas para la

cirugía de la fosa posterior y deben tenerse en cuenta cuando existan

contraindicaciones para la posición de sedestación.

Obtención de la posición de sedestación.

El paciente

adecuadamente colocado suele encontrarse más en una posición

de decúbito modificada, como se muestra en la

figura 53-8

, que

verdaderamente sentado. Se deben mantener las piernas tan altas

como sea posible (habitualmente con almohadas bajo las rodillas)

para facilitar el retorno venoso. De forma ideal, el soporte de la ca-

beza debe estar fijado a la parte posterior de la mesa (v.

fig. 53-8A )

más que a los segmentos situados bajo los muslos o las piernas (v.

fig. 53-8B )

. Tal fijación permitirá bajar la cabeza y un masaje torá-

cico cerrado si fuera necesario, sin tener que sacar al paciente del

soporte de la cabeza.

Cuando se realicen procedimientos en la posición de sedesta-

ción, el médico debe tener presente cómo medir y mantener la

presión de perfusión a nivel del campo quirúrgico. Este objetivo se

logra mejor tomando como referencia para los transductores el

Anestesia neuroquirúrgica

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Sección IV

Anestesia por subespecialidades en el adulto

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