Miller Anestesia

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Decúbito prono
La posición en prono se utiliza para la médula espinal, el lóbulo
occipital, las craneosinostosis y los procedimientos de fosa posterior.
A esta posición también se le ha denominado acertadamente la
posición del Concorde, porque para los procedimientos de la médula
espinal cervical y de la fosa posterior la posición final suele conllevar
flexión cervical, anti-Trendelenburg y elevación de las piernas. Esta
orientación sirve para horizontalizar el campo quirúrgico.
El anestesista debe establecer un plan para la desconexión y
reconexión de los monitores de una forma ordenada con el fin de
evitar una excesiva «ventana» de monitorización. En los pacientes
con inestabilidad de la columna cervical pueden utilizarse la intu-
bación traqueal consciente y la posición en prono; debe confir-
marse que el estado neurológico no ha variado antes de inducir la
anestesia en la posición quirúrgica final. Esto también se realiza en
ocasiones con pacientes muy obesos.
La cabeza puede colocarse en un soporte cefálico de puntas
o pinchos metálicos (aplicado antes del giro), un cabezal en herra-
dura o un cabezal de espuma desechable. Una complicación de la
posición en prono es la isquemia retiniana y la ceguera producidas
por la oclusión de la arteria central de la retina como resultado de
la compresión orbitaria; se debe prestar una atención constante con
el fin de evitar esta complicación. Debe comprobarse intermiten-
temente (p. ej., cada 15 minutos) y tras cualquier movimiento de
la cabeza o el cuello relacionado con la cirugía para que la presión
no se centre en el ojo.
No todas las pérdidas visuales postoperatorias se deben, sin
embargo, a una compresión orbitaria directa. La neuropatía óptica
isquémica (NOI) parece realmente ser una causa más frecuente de
pérdidas visuales postoperatorias que la oclusión de los vasos cen-
trales de la retina inducida por presión. Las relaciones causa-efecto
asociadas con la NOI son inciertas, pero una presión arterial redu-
cida, un hematocrito bajo, y los procedimientos quirúrgicos prolon-
gados muestran asociación estadística con este fenómen Los
oftalmólogos conocen desde hace mucho tiempo el fenómeno de la
NOI anterior en pacientes no anestesiados y han identificado como
factores de riesgo muchas causas de vasculopatía (p. ej., hiperten-
sión, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia) y de hipotensión, espe-
cialmente cuando sucede en personas hipertensa . También se
sospecha que ciertas variantes anatómicas y fisiológicas normales,
incluidas la escasez de circulación colateral o la ausencia de auto-
rregulación en la vasculatura de la cabeza del nervio óptic , una
cabeza del nervio óptico pequeña y, por tanto, anatómicamente
«aglomerada» (el «disco en riesgo ), el aumento de la presión
intraocular, cuya aparición se ha observado durante una cirugía
espinal prolongada en posición de pron , y una alteración del
drenaje venoso cerebra pueden contribuir a la aparición intrao-
peratoria de NOI. Obsérvese que la idea de que la NOI depende
sólo de la hipotensión arterial tal vez sea una excesiva simplificación
inexacta de un fenómeno que supone, casi con certeza, la interac-
ción de numerosos factores preoperatorios y postoperatorio .
La presión directa también puede producir varios grados de
necrosis por presión en la frente, los maxilares y la barbilla, sobre
todo durante procesos espinales prolongados. El médico debe
intentar asegurarse de que la presión se distribuye del modo más
uniforme posible sobre las estructuras faciales. Otros puntos de
presión a comprobar incluyen axilas, mamas, crestas ilíacas, canales
femorales, genitales, rodillas y talones. Cuando los brazos se colocan
en posición de «arriba las manos», hay que evitar la tracción del
plexo braquial, lo que suele poder lograrse si no se excede de la
posición «90-90» (abducción de los brazos menor de 90 grados;
extensión de los codos menor de 90 grados), procurando asegu-
rarse de que el codo se sitúe anterior al hombro para evitar la
envoltura del plexo braquial alrededor de la cabeza del húmero. Un
antisialogogo (p. ej., glucopirrolato) y un adhesivo (p. ej., benzoína)
pueden ayudar a disminuir el aflojamiento de la cinta utilizada para
asegurar el tubo endotraqueal.
Un objetivo durante la colocación en prono, especialmente
para la cirugía de la columna lumbar, es evitar la compresión de la
vena cava inferior. La alteración del retorno de esta vena desplaza
el flujo hacia el plexo epidural y aumenta la posibilidad de hemo-
rragias durante la cirugía de la columna. Todos los marcos de
cirugía espinal tienen como objetivo evitar la compresión de la
vena cava inferior, lo que se logra con mucha eficacia con las
variantes de Relton-Hall, de Wilson y de Andrews. La utilización
de estos marcos introduce el riesgo de embolia gaseos , aunque
su aparición clínica ha sido muy infrecuent
Se debe prestar atención para evitar la lesión de la lengua en
la posición de prono. En procedimientos tanto cervicales como de
la fosa posterior, suele ser necesario flexionar sustancialmente el
cuello para facilitar el acceso quirúrgico. Tal flexión reduce la
dimensión anteroposterior de la hipofaringe y puede producirse
isquemia por compresión de la base de la lengua (así como del
paladar blando y de la pared posterior de la faringe) en presencia
de cuerpos extraños (es decir, tubo endotraqueal, estetoscopio
esofágico, vía aérea oral). La consecuencia puede ser una obstruc-
ción súbita de la vía respiratoria tras la extubación, como resultado
de la macroglosia producida por la acumulación de edema tras la
reperfusióndel tejido isquémico (v. más adelante). Por consiguiente,
debe evitarse todo elemento innecesario en la cavidad oral y en la
faringe. La completa omisión de la vía aérea oral resulta poco
aconsejable, porque la lengua puede entonces protruir entre los
dientes y quedar atrapada por ellos a medida que se produce la
tumefacción progresiva de las estructuras faciales durante un pro-
cedimiento prolongado en prono. Un mordedor de gasa enrollada
evitará este problema sin añadir masa a la hipofaringe.
Sedestación
Se han publicado varias revisiones de extensas experiencias con
procedimientos realizados en posición de sedestació Todas
concluyen que se puede utilizar dicha posición con tasas aceptables
de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, estos trabajos fueron
elaborados por grupos que realizaban 50-100 o más de estos proce-
dimientos al año, por lo que los riesgos de tal posición pueden ser
mayores para los equipos que tengan menos ocasiones para utili-
zarla. Cada vez se evita más esta posición en favor del uso de una de
sus alternativas (es decir, prono, semilateral, lateral). Sin embargo,
resulta probable que se siga empleando, porque incluso los cirujanos
inclinados a la utilización de posiciones alternativas pueden optar
por ella cuando se requiera un acceso a las estructuras de la línea
media (es decir, el suelo del cuarto ventrículo, unión bulboprotube-
rancial y vermis). No obstante, hay posiciones alternativas para la
cirugía de la fosa posterior y deben tenerse en cuenta cuando existan
contraindicaciones para la posición de sedestación.
Obtención de la posición de sedestación. El paciente
adecuadamente colocado suele encontrarse más en una posición
de decúbito modificada, como se muestra en la , que
verdaderamente sentado. Se deben mantener las piernas tan altas
como sea posible (habitualmente con almohadas bajo las rodillas)
para facilitar el retorno venoso. De forma ideal, el soporte de la ca-
beza debe estar fijado a la parte posterior de la mesa (v.
más que a los segmentos situados bajo los muslos o las piernas (v.
. Tal fijación permitirá bajar la cabeza y un masaje torá-
cico cerrado si fuera necesario, sin tener que sacar al paciente del
soporte de la cabeza.
Cuando se realicen procedimientos en la posición de sedesta-
ción, el médico debe tener presente cómo medir y mantener la
presión de perfusión a nivel del campo quirúrgico. Este objetivo se
logra mejor tomando como referencia para los transductores el
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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