Miller Anestesia

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La descompresión microvascular de los nervios craneales
quinto y séptimo para la neuralgia del trigémino y el espasmo
hemifacial, respectivamente, es un ejemplo de los procedimientos
en los que se suele omitir el catéter de ventrículo derecho. La
posición semilateral básicamente horizontal y la mínima craniec-
tomía retromastoidea que requieren estos procedimientos han
originado (en nuestro centro) una incidencia muy baja de EGV
detectable por Doppler. Sin embargo, se deben conocer siempre
las prácticas quirúrgicas de cada centro, en especial sobre el grado
de elevación de la cabeza, antes de omitir despreocupadamente
la vía auricular derecha. Por ejemplo, respecto al procedimiento
de Janetta, hay que recordar que la craniectomía retromastoidea
necesaria se realiza en el ángulo entre los senos transverso y
sigmoide, y que son frecuentes sinusoides venosos y venas emi-
sarias en el hueso suboccipital. Si se realiza este procedimiento
con cualquier grado de elevación de la cabeza, el riesgo de EGV
aún puede ser considerable.
Qué vena se debe utilizar para acceder al lado derecho
del corazón. Aunque algunos cirujanos pueden solicitar que no
se utilicen las venas del cuello, suele ser aceptable un catéter yugular
cuidadosamente colocado. En un númeromuy limitado de pacientes,
una PIC elevada puede desaconsejar la postura con la cabeza baja.
En otros, una anatomía desfavorable con una mayor probabilidad de
canulación dificultosa y de formación de hematomas puede animar
también a la utilización de puntos de acceso alternativos. El acceso a
las venas braquiales se ha facilitado en gran medida por la disponibi-
lidad comercial de catéteres multiorificio que se basan en la técnica
de canulación de Seldinger y en un fiador largo con punta en J, para
cruzar la axila o el surco deltopectoral.
Colocación del catéter cardíaco derecho. Bunegin y cols
sugieren que se debe situar un catéter multiorificio con la punta 2cm
por debajo de la unión entre la vena cava superior y la aurícula dere-
cha y un catéter de un solo orificio con la punta 3cm por encima de
dicha unión. Aunque estas pequeñas distinciones en la localización
pueden resultar relevantes para una óptima recuperación de peque-
ños volúmenes de aire cuando se mantiene de forma adecuada el
gasto cardíaco, para la recuperación de volúmenes masivos de aire en
el caso de un colapso cardiovascular, cualquier localización en el inte-
rior de la aurícula derecha debería ser suficiente. La confirmación de
la situación en el corazón derecho puede realizarse por: 1) radiogra-
fías, 2) retirada desde el ventrículo derecho mientras se monitoriza la
presión intravascular o 3) electrocardiografía (ECG) intravascula
Aunque no se han publicado estudios que apoyen la práctica, si se
introduce el catéter a través de la vena yugular interna derecha, una
medida de colocación a nivel del segundo espacio intercostal dere-
cho debe ser suficiente cuando el catéter pase con facilidad.
La técnica de ECG intravascular utiliza el hecho de que un
«electrodo» de ECG situado en el centro de la aurícula derecha
«verá» inicialmente un aumento de la positividad a medida que el
vector en desarrollo de la onda P se acerca a él y después
una negatividad creciente conforme la onda de despolarización
auricular pasa y se aleja de él. La onda P bifásica resultante es
característica de un «electrodo» en situación centroauricular. Esta
técnica requiere que el catéter de presión venosa central (PVC)
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Figura 53-12Respuestas del electrocardiograma (ECG), la presión arterial (presión sanguínea [PS]), la presión de la arteria pulmonar (PAP), la concentración
de dióxido de carbono (CO2) durante todo el volumen corriente, el Doppler precordial y la presión venosa central (PVC) ante la administración de 10ml de aire
durante un período de 30 segundos a un perro de 11kg.