Miller Anestesia

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que puede ocasionar ingurgitación cerebral y un aumento de la
PIC que no se produce con las infusiones más lentas.
Algunos médicos recomiendan la administración combi-
nada de un diurético de asa (habitualmente furosemida) y uno
osmótico. La razón superficial es que el manitol establece un gra-
diente osmótico que saca el líquido del parénquima cerebral y que
la furosemida, al acelerar la excreción de agua desde el espacio
intravascular, facilita el mantenimiento de dicho gradiente. Un
segundo mecanismo puede añadir una justificación adicional para
la práctica de combinar ambos diuréticos. Las neuronas y las células
gliales, como se señaló anteriormente, parecen disponer de poten-
tes mecanismos homeostáticos para asegurar la regulación del
volumen celular. Ambos tipos celulares, que se encogen en res-
puesta a un aumento de la osmolaridad en el medio externo, recu-
peran su volumen rápidamente como consecuencia de la acu­
mulación de los llamados osmoles idiogénicos, que sirven para
minimizar el gradiente entre los medios interno y externo. Uno de
estos osmoles idiogénicos es el cloruro. Se ha demostrado en el
laboratorio que los diuréticos de asa inhiben el canal de cloruro a
través del cual debe pasar este ion, por lo que retrasan el meca-
nismo normal de restauración de volume .
Los mecanismos normales reguladores de volumen de las
neuronas y de las células gliales pueden ser también relevantes en
el fenómeno del edema de rebote, que se suele atribuir al uso previo
de manitol y que se supone depende de la acumulación de manitol
en el tejido cerebral. Aunque esto puede ser parte de la explicación,
quizá el fenómeno sea en realidad un «rebote hipertónico» más que
un «rebote por manitol». Tras un período sostenido de hiperosmo-
laridad por cualquier causa, puede producirse un edema de rebote
en las neuronas y las células gliales (las cuales han acumulado
osmoles idiogénicos), en el caso de que la osmolaridad sistémica
disminuya rápidamente hacia niveles normales. Se sabe con certeza
que puede producirse edema cerebral de rebote tras un episodio
de elevación extrema de la concentración sanguínea de glucosa. La
utilización de suero salino hipertónico en lugar de manitol puede
no eliminar este fenómeno.
Anticomiciales
El principio general es que cualquier irritación aguda de la super-
ficie cortical puede desencadenar crisis comiciales; ello incluye
lesiones neurológicas agudas tales como traumatismos craneales y
HS . Las incisiones corticales y la retracción de la superficie
cerebral por los retractores pueden igualmente convertirse en focos
potenciales. Dada la naturaleza benigna de la difenilhidantoína, su
aplicación sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a la
mayoría de las craneotomías supratentoriales, así como a quienes
hayan sufrido un traumatismo craneal significativ o una HSA,
parece adecuada en ausencia de contraindicaciones. Suele decirse
que se debe administrar la difenilhidantoína a un ritmo inferior a
50mg/min. Sin embargo, no hay necesidad de una administración
rápida en situaciones en las que la intención sea evitar las crisis
comiciales postoperatorias, por lo que debe aplicarse a un ritmo
significativamente menor.
Colocación del paciente
Se deben acordar previamente la posición quirúrgica pretendida y
los soportes auxiliares necesarios. Las posiciones comúnmente
empleadas y los elementos auxiliares y soportes se enumeran en la
(v. también cap. 26).
Consideraciones generales
En todas las posiciones se debe tener en cuenta la duración pro-
longada de muchos procedimientos neuroquirúrgicos. Hay que
identificar los puntos de presión y almohadillarlos cuidadosamente.
Debe evitarse la presión y tracción sobre los nervios. Dado el alto
riesgo de complicaciones tromboembólicas en los pacientes neu-
roquirúrgicos, está indicado tomar precauciones, incluyendo
manguitos de soporte y dispositivos de compresión neumática
secuencial. Para los procedimientos craneales, casi siempre será
adecuado cierto nivel de incorporación de la cabeza (p. ej., 15 a
20 grados), con el fin de garantizar un drenaje venoso óptimo. La
excepción notable se produce al evacuar un hematoma subdural
crónico, tras lo cual los pacientes son generalmente tumbados en
horizontal para evitar su reacumulación. También suelen mante-
nerse así los pacientes tras una derivación del LCR para evitar un
colapso demasiado rápido de los ventrículos.
Decúbito supino
Esta posición se utiliza con la cabeza en posición neutra o rotada para
los accesos frontal, temporal o parietal. Las rotaciones extremas de la
cabeza pueden obstruir el drenaje venoso yugular, por lo que un
rodillo bajo el hombro puede atenuar este problema. La cabeza suele
colocarse en posición neutra para las craneotomías bifrontales y los
abordajes transesfenoidales a la hipófisis. La postura con la cabeza
elevada se consigue mejor ajustando la mesa de quirófano a una posi-
ción de tumbona (silla de césped) (en flexión, con almohadas bajo las
rodillas y ligero anti-Trendelenburg). Esta orientación, además de
favorecer el drenaje venoso cerebral, reduce la tensión en la espalda.
Semilateral
La posición semilateral, también conocida como posición de
Janetta en reconocimiento al neurocirujano que popularizó su
utilización para la descompresión microvascular del V par craneal,
se emplea para el acceso retromastoideo. Se consigue mediante una
inclinación lateral de la mesa de 10 a 20 grados combinada con un
rodillo grande bajo el hombro. De nuevo, se debe evitar una rota-
ción extrema de la cabeza como para producir compresión de la
yugular contralateral por la barbilla.
Lateral
Esta posición puede utilizarse para acceder a la parte posterior del
lóbulo parietal y a los lóbulos occipitales, así como a la zona lateral
de la fosa posterior, incluidos los tumores del ángulo pontocerebeloso
y los aneurismas de las arterias vertebrales y basilar. Es importante
utilizar un rodillo axilar para evitar lesiones del plexo braquial.
1818 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 53-5Posiciones neuroquirúrgicas habituales y soportes auxiliares
Posiciones
Supino
Lateral (banco del parque)
Semilateral (Janetta)
Prono
Sentado
Ayudas/soportes para la colocación
Soporte cefálico metálico (cabezal de Mayfield)
Cabezal radiotransparente
Cabezal en herradura
Apoyo cefálico de gomaespuma
Colchón de vacío («bolsa de guisantes»)
Marco tipo Wilson
Marco tipo Andrews («fijación posterior»)
Marco Relton-Hall (cuatro apoyos)