1813 / 2894
Anestesia neuroquirúrgica
1813
53
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
mentos del volumen de los contenidos intracraneales pueden pro-
vocar aumentos sustanciales de la PIC. Estos incrementos pueden
producir bien herniación del parénquima cerebral de un compar-
timento a otro (o hacia el campo quirúrgico) (v.
fig. 53-1) y originar
una lesión cerebral mecánica o bien una reducción de la presión
de perfusión y causar una lesión isquémica.
Diversas variables pueden interactuar para originar o agravar
la hipertensión intracraneal
( fig. 53-4 ). Para los médicos que se
enfrenten al problema de controlar una PIC elevada, el objetivo
global es reducir el volumen de los contenidos intracraneales.
Como regla nemotécnica, el clínico puede dividir el espacio intra-
craneal en cuatro subcompartimentos
( tabla 53-1 ): células (inclui-
das neuronas, células gliales, tumores y colecciones de sangre
extravasada), líquido (intracelular y extracelular), LCR y sangre.
1.
Compartimento celular:
este compartimento es en gran
medida competencia del neurocirujano. Sin embargo, puede
ser responsabilidad del anestesista plantear cuestiones diag-
nósticas pertinentes. Cuando el cerebro protruye en el campo
quirúrgico al final de la evacuación de un hematoma extra-
dural, el médico debe preguntarse si existe un hematoma
extradural o subdural contralateral que requiera trépanos de
evacuación inmediatos o una evaluación radiológica inme-
diata tras la intervención.
2.
Compartimento del LCR:
ninguna intervención farmacoló-
gica sobre el volumen del espacio del LCR es relevante (en
cuanto a curso temporal y magnitud) en el quirófano neu-
roquirúrgico. La única forma destacada de controlar el
volumen de este compartimento es mediante drenaje. En
ocasiones se puede mejorar un campo quirúrgico a tensión
mediante la inserción por el cirujano de una aguja cerebral
en el ventrículo lateral para drenar LCR. Se puede utilizar el
drenaje lumbar de LCR para mejorar la exposición quirúr-
gica en situaciones sin riesgo sustancial de herniación uncal
o a través del agujero magno.
3.
Compartimento de líquido:
sobre este compartimento se
puede actuar con esteroides y diuréticos. La utilización de
estas sustancias se expone con posterioridad.
4.
Compartimento sanguíneo:
éste es el compartimento que recibe
la mayor atención del anestesista, porque es el más susceptible
de modificar con rapidez. En este compartimento se deben
considerar dos componentes separados: venoso y arterial.
Nosotros sugerimos abordar primero la parte venosa de la
circulación. Se trata sobre todo de un compartimento pasivo que
suele pasarse por alto. Aunque es pasivo, la congestión de este com-
partimento es una causa frecuente de aumento de la PIC o de malas
condiciones en el campo quirúrgico
( fig. 53-5). Una posición incor-
porada para garantizar un drenaje venoso adecuado es la norma en
la anestesia neuroquirúrgica y en cuidados intensivos. Debe evitarse
la obstrucción del drenaje venoso cerebral debida a posiciones extre-
mas de la cabeza o por presión circunferencial (p. ej., collarín Fila-
delfia, lazos de los tubos endotraqueales). Los fenómenos que suceden
en un punto proximal a las estructuras venosas del cuello también
pueden ser relevantes, incluyendo cualquier situación que pueda
Tabla 53-1
Compartimentos intracraneales y técnicas para la manipulación
de su volumen
Compartimento
Métodos de control del volumen
Células (incluidas neuronas, células
gliales, tumores y sangre
extravasada)
Extirpación quirúrgica
Líquido (intracelular y extracelular)
Diuréticos
Esteroides (principalmente tumores)
LCR
Drenaje
Sangre arterial
Disminuir flujo sanguíneo cerebral
Sangre venosa
Mejorar drenaje venoso cerebral
FSC, flujo sanguíneo cerebral; LCR, líquido cefalorraquídeo.
Figura 53-4
Fisiopatología de la hipertensión intracraneal. En la figura se muestra la forma en la que los aumentos de los volúmenes de cualquiera o de
los cuatro compartimentos intracraneales (sangre, líquido cefalorraquídeo [LCR], líquido [intersticial o intracelular] y células) provocan aumentos de la
presión intracraneal (PIC) y finalmente daño neurológico. Los elementos que pueden estar bajo el control del anestesiólogo están señalados con asteriscos (*).
(El control del volumen de LCR requiere la presencia de un catéter de ventriculostomía.) PS, presión sanguínea.