Miller Anestesia

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la elección del régimen anestésico en la mayoría de los procedi-
mientos realizados en aneurismas. Entre los anestésicos, sólo se ha
demostrado de forma convincente una eficacia protectora adicio-
nal en los barbitúricos (v. cap. 3). Debido a sus posibles efectos
adversos sobre la hemodinámica y el despertar, no resultan ideales
para una administración sistemática y tal vez deban reservarse para
aquellas situaciones en las que la oclusión vascular prolongada
resulte inevitable, y en tales circunstancias sería ideal confirmar
primero el riesgo isquémico mediante la observación de la res-
puesta del EEG ante una oclusión tempora
Hipotermia
Como se señaló en la sección anterior sobre hipotermia, un estudio
clínico prospectivo sobre la ligera hipotermia en la cirugía de
aneurismas no puso de manifiesto mejorías en el pronóstico neu-
rológico. No obstante, muchos equipos neuroquirúrgicos que ya
empleaban la hipotermia leve (32-34 °C) siguen utilizándola para
procedimientos en los que se pueda producir la oclusión temporal
de un vaso. Los centros que utilizan la reducción de la temperatura
son aquellos en los que el equipo esté decidido a aceptar una
demora en el despertar de la anestesia. Tal retraso se debe a la
necesidad de mantener la anestesia el tiempo imprescindible para
lograr un suficiente recalentamiento que evite la hipertensión
extrema que puede aparecer cuando se despierta a un paciente con
una temperatura corporal baja.
Monitorización neurofisiológica
Se han utilizado tanto las respuestas evocadas como el EEG (v. cap.
36) para la monitorización aunque ninguno de forma gene-
ralizada. Se puede utilizar la monitorización por EEG como guía
terapéutica durante el período de interrupción del flujo o para
dirigir la administración antes de la oclusión de anestésicos reduc-
tores del IM Se puede colocar un electrodo de banda sobre la
región de la corteza en riesgo durante la oclusión deseada. Sin
embargo, la derivación de la superficie cutánea frontal-mastoidea
más habitual puede ser suficiente para demostrar un episodio
isquémico significativo. El EEG puede ser la poligrafía convencio-
nal «en bruto» o una representación modificada. En la mayoría de
circunstancias, si la oclusión se considera necesaria, se practica una
oclusión temporal y se observa el EEG. Si éste muestra un enlen-
tecimiento significativo, la práctica habitual es la recolocación del
clip o la elevación de la PAM mediante alguna combinación de
adrenalina y una menor profundidad de la anestesia para encontrar
una forma de realizar una colocación temporal de clips sin altera-
ciones graves del EEG. Si no se puede conseguir este objetivo y
parece probable un período prolongado de oclusión, puede resultar
adecuada la administración de barbitúricos (v. antes) para producir
una supresión de las descargas.
Angiografía intraoperatoria
La angiografía intraoperatoria se está convirtiendo en un compo-
nente cada vez más habitual en el tratamiento de los aneurismas
intracraneales. No presenta implicaciones sustanciales para el anes-
tesista. Sin embargo, los aparatos que rodean la cabeza del paciente
deben disponerse para permitir el acceso del brazo en C sin engan-
charse en la vía respiratoria ni en el equipo de monitorización.
Además, el radiólogo debe tener acceso a los vasos inguinales. En
un paciente que al final esté en posición lateral, es más fácil de
utilizar la cánula de acceso vascular si se elige la arteria femoral. Se
debe monitorizar la velocidad de administración del «lavado» de
heparina a través del acceso.
Consideraciones especiales para aneurismas específicos
Los procedimientos más frecuentes se realizan por aneurismas
originados en el polígono de Willis o sus inmediaciones. El vaso de
origen puede ser la arteria comunicante anterior, la cerebral media,
la cerebral anterior, la oftálmica, el extremo de la arteria basilar, la
arteria comunicante posterior o, con menor frecuencia, la arteria
cerebral posterior. Todos estos procedimientos serán relativamente
similares para el anestesista y requerirán por lo general una posi-
ción en supino con la cabeza ligeramente girada al lado contrario
del campo quirúrgico.
Aneurismas de la arteria oftálmica. El acceso al origen de
la arteria oftálmica, que es la primera rama intradural de la arteria
carótida interna, está dificultado por la apófisis clinoides anterior y
el nervio óptico. Como resultado, estos aneurismas suelen requerir
una oclusión vascular temporal. Lo habitual es que el cirujano ex-
ponga primero la arteria carótida en el cuello. Cuando se alcanza la
fase de buscar el acceso definitivo al cuello del aneurisma, el ciruja-
no ocluirá la carótida en el cuello en primer lugar y a continuación
el segmento intracraneal de la carótida interna inmediatamente
proximal al origen de la arteria comunicante posterior.
Aneurismas vertebrobasilares. Estos procedimientos se sue-
len realizar en posición lateral. La exposición puede incluir un abor-
daje combinado a través de las fosas cerebrales media y posterior, con
cierto riesgo relacionado, aunque menor, de embolia gaseosa venosa.
En estos aneurismas la monitorización mediante EEG cortical o en
la superficie cutánea es menos relevante. Se han utilizado respuestas
evocadas auditivas o somatosensoriales, o amba . Como en cual-
quier otro procedimiento que suponga un posible riesgo de lesión
mecánica o vascular del tronco del encéfalo, deben monitorizarse las
respuestas cardiovasculares, y los cambios repentinos en respuesta
a la manipulación quirúrgica deben comunicarse de inmediato al
cirujano. Se ha demostrado también que la ventilación espontánea
desempeña un papel destacado durante la manipulación quirúrgica
de las arterias vertebrales, la unión vertebrobasilar y la porción me-
dia de la arteria basilar. La apnea, unas respiraciones bruscas u otros
cambios repentinos del patrón ventilatorio durante la manipulación
de la vasculatura suponen una advertencia destacada, aunque en
cierto modo inespecífica, de compromiso de la irrigación del tronco
del encéfal . Actualmente sustituida en gran medida por los trata-
mientos endovasculares, el manejo de estos aneurismas requiere en
ocasiones circulación extracorpórea y una parada circulatoria con
hipotermia profund .
Aneurismas de la vena de Galeno. Los «aneurismas» de
la vena de Galeno son fístulas arteriovenosas durales congénitas
que habitualmente se tratan en neonatos mediante métodos endo-
vasculares y comparten consideraciones relevantes para las MAV.
Entre tales consideraciones está la anticipación de la posibilidad
del fenómeno de disautorregulación cerebral y se exponen más
adelante.
Malformaciones arteriovenosas
Las consideraciones generales para la mayoría de las MAV son
similares a las adecuadas para la cirugía de aneurismas: evitar la
hipertensión aguda y tener capacidad para manipular con preci-
sión la presión arterial en caso de una hemorragia. Un problema
específico de las MAV es el fenómeno conocido como «superación
de la presión de perfusión» o disautorregulación cerebra Se
caracteriza por congestión y edema cerebrales, a menudo súbitos,
en ocasiones con una intensa protrusión en forma de coliflor desde
el cráneo. Tiende a producirse en las etapas avanzadas de procedi-
mientos prolongados sobre grandes MAV. Este fenómeno no se
comprende completamente y casi con certeza está relacionado con
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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