Miller Anestesia

1836 / 2894

Técnica anestésica
Elección de los fármacos anestésicos. Las craneotomías
se realizan sobre todo para la evacuación de hematomas subdura-
les, epidurales o intracerebrales. La estrategia anestésica es similar
para las tres. Los principios orientativos se han descrito en la sec-
ción «Control de la presión intracraneal/relajación cerebral». Por
lo general, los anestésicos con un efecto vasoconstrictor cerebral
conocido serán de elección frente a aquellos que puedan dilatar la
circulación cerebral. Todos los anestésicos intravenosos, salvo qui-
zá la ketamina, producen algún grado de vasoconstricción cerebral
y resultan elecciones razonables, siempre que sean compatibles con
la estabilidad hemodinámica. Todos los anestésicos inhalatorios
(N2O y todos los gases) tienen algún efecto vasodilatador cerebral.
Aunque su administración será con frecuencia compatible con ni-
veles aceptables de PIC o con condiciones adecuadas en el campo
quirúrgico, cuando la PIC esté fuera de control (o sea desconocida)
o si el campo quirúrgico está «a tensión», resulta adecuado eliminar
los anestésicos inhalatorios a favor de otros anestésicos.
Para aquellos pacientes que tal vez permanecerán con intuba-
ción traqueal en el postoperatorio, un anestésico que se base funda-
mentalmente en un opiáceo (p. ej., fentanilo) y un relajante muscular
suelen resultar adecuados. Cualquier relajante muscular es aceptable
con la premisa de que en aquellos que puedan liberar histamina,
deben ajustarse sus dosis en incrementos cuidadosos. Cuando exista
la posibilidad de una extubación inmediata (p. ej., un paciente con
un hematoma epidural agudo que presente un intervalo lúcido antes
de un deterioro visible), debe modificarse la técnica tras la apertura
del cráneo. Se pueden introducir anestésicos inhalatorios, emplear
fármacos intravenosos de acción corta, o ambas técnicas, según lo
dicte la observación del campo quirúrgico. Si se contempla en cual-
quier momento la administración de N2O, hay que recordar la posi-
bilidad de que, en el caso de una lesión por arma de fuego o una
fractura craneal compleja, exista aire intracraneal.
Monitorización. Los anestesistas deberían comprender que es
prioritario abrir el cráneo tan rápido como sea posible. Tras conse-
guir una vía intravenosa, hay que valorar cuidadosamente los bene-
ficios y los riesgos de retrasar la craneotomía por la colocación de
más vías. Una vía arterial, a menudo colocada tras la inducción en
situaciones de urgencia, resulta adecuada para casi todas las craneo-
tomías por traumatismos agudos. La decisión de colocar una vía ve-
nosa central puede basarse en el estado hemodinámico del paciente.
Puede producirse un colapso cardiovascular tras la apertura de la
duramadre con una PIC elevad ; una adecuada reposición del vo-
lumen puede mitigar esta complicación. Pocas veces el tratamiento
de una fractura craneal deprimida sobre el seno sagital justificará
una exploración con Doppler precordial y, en función de la opinión
del cirujano sobre el riesgo de EGV, un catéter cardíaco derecho.
Control de la presión arterial. El concepto de que el cerebro
lesionado es muy vulnerable a lo que en otras circunstancias sería
una agresión menor (p. ej., una hipotensión o hipoxia moderadas)
se ha confirmado extensamente en el laboratori . Aunque hasta
ahora no se han derivado datos completamente concluyentes de es-
tudios en seres humanos, varios ensayos clínicos apoyan con fuerza
el efecto adverso de grados menores de hipotensión en el período
posterior al TC . La explicación de esta vulnerabilidad ante la
hipotensión tal vez resida en parte en la observación de que algunos
pacientes presentan regiones cerebrales con un FSC precariamente
bajo en el período postraumátic y en ellas la autorregulación
también puede ser defectuos Aunque se ha argumentado que
un FSC reducido es, en parte, una consecuencia normal del IMC
reducido que habitualmente se produce tras un TCE, existen, no
obstante, muchas razones para preocuparse por la aparición de is-
quemia. En primer lugar, un alto porcentaje de pacientes que fallecen
tras un TCE presenta cambios patológicos compatibles con isque-
mi . En segundo lugar, numerosas pruebas señalan que los bajos
valores de FSC tras la lesión se correlacionan con un mal pronósti-
co fina Estas observaciones han provocado que muchos
neurocirujanos y neurointensivistas pongan mucho más énfasis en
un soporte intensivo de la presión arterial en pacientes con TCE.
¿Cuál es la cifra adecuada de presión arterial? Varios estudios
sistemáticos, sobre todo los realizados en la Universidad de Edim-
burgo, han puesto de manifiesto que los índices de idoneidad de la
perfusión cerebral derivados de la Syvo2 y de los datos del DTC
comienzan a deteriorarse por debajo de una PPC media (PPC=PAM
– PIC) de 70 mmH , por lo que muchos equipos neuroquirúr-
gicos adoptaron 70 mmHg como objetivo de PPC. Un estudio clínico
de Robertson y cols que comparó el control en la UCI de pacientes
con un TCE a PPC de 70mmHg y de 50mmHg demostró que aunque
los índices de estado cerebral mejoraban en los primeros, no había
ventajas a la hora del resultado final, aparentemente por la morbilidad
cardiopulmonar asociada con el logro de una PPC mantenida de
70 mmHg. Como resultado, muchos grupos y expertos han adoptado 60 mmHg como el objetivo mínimo de control de la PPC
. Las
recomendaciones más recientes de la Brain Trauma Foundation otorgan a los clínicos un amplio margen a la hora de recomendar valores
objetivo para la PPC «dentro de un rango de 50-70 mmHg
Existen al menos dos opiniones alternativas respecto al control
de la presión arterial ). La primera, sostenida por el grupo
neuroquirúrgico de la Universidad de Alabama, Birmingham, es que
se puede utilizar la hipertensión inducida como un complemento
para controlar la PI Esta idea se basa en la creencia de que la
autorregulación se encuentra conservada, al menos en parte, tras un
traumatismo craneal y que el aumento de la PPC provocará una
vasoconstricción mediada por la autorregulación con una reducción
concomitante del VSC y de la PIC. Estos autores indicaron una
experiencia local muy satisfactori con esta estrategia, pero no se
ha aplicado ampliamente y otros han señalado que la hipertensión
inducida resultó ineficaz o perjudicial como medio para reducir una
PIC aumentad La segunda alternativa es el denominado con-
cepto Lund, basado en la premisa de que un volumen sanguíneo
elevado y la acumulación de edema por motivos hidrostáticos con-
tribuyen de forma sustancial al aumento de la PI
En su descripción original, la estrategia Lund comportaba
deshidratación; hiperosmolaridad, y la administración de meto-
prolol, clonidina y dihidroergotamina para reducir la presión arte-
rial hasta un objetivo de PPC de 50 a 55 mmHg. Desde el principio,
esta aproximación resultó controvertida, debido a que se enfren-
taba a las percepciones de muchos autores sobre la relevancia de
mantener la PPC en 70 mmHg y por la posterior demostración de
que un balance negativo de líquidos en pacientes con TCE resulta
nociv Con el tiempo (paralelamente a la relajación de los obje-
tivos de PPC por otros autore ), los defensores de Lund han
modificado su estrategia y actualmente «se considera óptima una
PPC de 60-70» y la normovolemia es el objetivo clínic
La esencia de la aproximación Lund (antes controvertida) ya
no es la reducción enérgica de la PPC, que al principio se consideraba
piedra angular, aunque se administran sedantes, clonidina y meto-
prolol para evitar la hipertensión. Los rasgos distintivos del concepto
Lund son actualmente: 1) la infusión sistemática de dosis bajas de
tiopental (para reducir la «respuesta de estrés» y disminuir el IMC y
el VSC); 2) mantener la presión osmótica coloidal a niveles no espe-
cificados mediante la administración abundante de albúmina, y
3) administrar con precaución dihidroergotamina, para reducir
también el VSC (por un supuesto efecto venoconstrictor cerebral
selectivo . A pesar del hecho de que cada uno de sus componentes
tiene una base teórica, la literatura existente no aporta un apoyo
convincente. Aunque los partidarios de la estrategia Lund aseguran
1836 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV