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Anestesia para la cirugía vascular
Edward J. Norris
Puntos clave
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1.
Los recientes avances en nuestras nociones sobre la
biología de la aterogenia sugieren que la disfunción
endotelial es un elemento clave de la patogenia de la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica y sus
complicaciones. Posiblemente la inflamación de la pared
arterial desempeñe también un papel fundamental.
2.
La cirugía vascular mayor es particularmente
problemática para el anestesista porque se trata de
intervenciones de alto riesgo en una población de
pacientes con una prevalencia elevada de arteriopatía
coronaria franca u oculta, que es la principal causa de
mortalidad perioperatoria y a largo plazo tras la cirugía
vascular.
3.
Es preciso determinar de forma exacta la probabilidad
de arteriopatía coronaria significativa previa a la prueba
para poder aplicar de manera prudente las pruebas
cardíacas preoperatorias e interpretarlas con lógica.
4.
Las recomendaciones sobre la valoración cardiovascular
y los cuidados perioperatorios sugieren que la
intervención coronaria rara vez es necesaria
exclusivamente para reducir los riesgos de una cirugía, a
menos que dicha intervención esté indicada también
fuera del contexto preoperatorio. Las pruebas científico-
estadísticas actuales no respaldan la utilidad de la
revascularización coronaria profiláctica como método
para reducir la morbilidad perioperatoria o a largo plazo
después de una cirugía vascular mayor.
5.
El tratamiento perioperatorio de los pacientes que van a
someterse a una cirugía vascular obliga a conocer la
fisiopatología de la lesión vascular específica.
6.
La medicación cardiovascular habitual del paciente debe
mantenerse a lo largo de todo el período perioperatorio.
El tratamiento con antiagregantes plaquetarios exige un
planteamiento especial y debe individualizarse.
7.
La prevención y el tratamiento de la isquemia
miocárdica perioperatoria exige un control cuidadoso
de los principales determinantes del aporte y el
consumo de oxígeno miocárdico. Se debe realizar una
monitorización del segmento ST, especialmente
mediante un análisis computarizado de dicho
segmento, para detectar la isquemia miocárdica en el
período perioperatorio.
8.
Los datos de los ensayos clínicos indican que la
instauración perioperatoria de betabloqueantes se
asocia a riesgos y beneficios potenciales.
9.
La utilidad clínica de cualquier técnica de monitorización
intraoperatoria depende en último término de la selección
de los pacientes, de la interpretación precisa de los datos
y de las intervenciones terapéuticas adecuadas.
10.
Las pruebas científico-estadísticas señalan que el
mantenimiento de la perfusión y función de los órganos
vitales mediante la estabilización de la situación
hemodinámica en el período perioperatorio es más
importante para el pronóstico global después de una
cirugía aórtica que el tipo de anestésico elegido o la
técnica de anestesia empleada.
11.
La fisiopatología del pinzamiento y despinzamiento de la
aorta es compleja y depende de muchos factores, como
la altura a la que se realiza, la extensión de la
arteriopatía coronaria y la disfunción miocárdica, el
volumen y la distribución de la sangre, la activación del
sistema nervioso simpático y los tipos de anestésicos
y técnicas para la anestesia.
12.
El grado de insuficiencia renal preoperatoria es el factor
pronóstico más importante de la disfunción renal
postoperatoria.
13.
Recientemente se han desarrollado técnicas de cirugía
aórtica endovascular que representan una alternativa
menos cruenta a la reparación aórtica abierta
convencional. Las endofugas o la incapacidad para lograr o
mantener una exclusión completa del saco aneurismático
respecto del flujo arterial, son complicaciones específicas
de la reparación aórtica endovascular.
14.
La utilidad clínica primordial de la monitorización
cerebral durante la endarterectomía carotídea es
identificar a los pacientes que necesitan una derivación
de la arteria carótida; en segundo lugar, esta
monitorización permite identificar a los pacientes que se
podrían beneficiar de un aumento de la presión arterial
o un cambio de técnica quirúrgica.
15.
La hipotermia postoperatoria se asocia a numerosos
efectos fisiológicos indeseables y puede contribuir a una
evolución cardíaca deficiente.
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