Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía vascular 1753 52
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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La distribución anatómica de las lesiones ateroscleróticas se
muestra en la . Las localizaciones más frecuentes son las
arterias coronarias, la bifurcación de la carótida, la aorta abdominal
y las arterias femorales e ilíacas. Las lesiones ateroscleróticas suelen
desarrollarse cerca de puntos de ramificación arterial y en las super-
ficies externas de las curvaturas arteriales. Su desarrollo se puede
relacionar con un incremento de la tensión por cizallamiento y en
lesiones de la superficie endotelial. El aumento de las concentracio-
nes sanguíneas de colesterol se asocia a la aterosclerosi Las vasta-
tinas son los fármacos hipolipidemiantes de elección para el
tratamiento y la prevención de la aterosclerosis. Su eficacia para
disminuir las concentraciones de colesterol y las complicaciones car-
diovasculares está bien establecida en ensayos clínicos a gran escala
en los que se valora la evolució Cuando el colesterol es inferior
a 150mg/dl, los lípidos se movilizan desde las lesiones ateroscleróti-
ca Los estrógenos protegen frente a la aterosclerosis, en parte
porque incrementan la concentración de HDL y reducen la de LDL.
Algunas pruebas respaldan la utilidad de los antioxidantes en la
prevención de las lesiones aterosclerótica Las vitaminas C y E, los
carotenoides y el ácido fólico pueden resultar beneficiosos en este
sentido. El ácido acetilsalicílico, que ejerce acciones antiinflamatorias
y antiagregantes, resulta eficaz para prevenir los ictus y los IM.
Valoración preoperatoria
Enfermedades concomitantes
Los pacientes que van a someterse a una cirugía vascular mues-
tran una incidencia elevada de enfermedades concomitantes
como diabetes mellitus, hipertensión, trastornos de la función
renal y afecciones pulmonares que deben valorarse y, si es
posible, controlarlas antes de la cirugía (v. caps. 24 y 25). Dada
la naturaleza generalizada de la aterosclerosis, es frecuente que
los pacientes que van a someterse a cirugías vasculares padezcan
una arteriopatía en varios territorios vasculares. La arteriopatía
coronaria (AC) es la principal causa de mortalidad periopera-
toria durante la cirugía vascular y la supervivencia a largo plazo
tras los procedimientos vasculares está limitada de forma signi-
ficativa por la elevada incidencia de morbilidad cardíac
Menos del 10% de los pacientes que se someten a cirugía vas-
cular acude con arterias coronarias normales y más del 50%
tiene una AC avanzada o grave. El IM no diagnosticado (que se
determina por la presencia de alteraciones en el movimiento de
la pared en reposo en pacientes sin antecedentes de IM) y la
isquemia silente del miocardio (determinada por alteraciones
del movimiento de la pared inducidas por estrés o por pruebas
de provocación en ausencia de angina) son más frecuentes en
los pacientes que se someten a cirugía vascular (23% y 28%,
respectivamente) y se asocian a un incremento de la mortalidad
a largo plazo y a incidentes cardíacos adverso . La disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo es cinco veces más frecuente
en los pacientes con vasculopatías que en controles equipara-
bles No está claro si alguna categoría específica de vasculopa-
tía se asocia a una probabilidad mayor de AC concomitante.
Algunos investigadores han demostrado una incidencia y una
gravedad de la AC similares en pacientes con patología aórtica,
de la extremidad inferior y carotíde . Otros han demostrado
que los pacientes con vasculopatía en el miembro inferior tienen
más probabilidad de sufrir una AC importante y de experimen-
tar morbilidad perioperatori . El tratamiento médico es la
piedra angular del tratamiento de la AC.
Figura 52-1Esquema de la secuencia de evolución de las lesiones ateroscleróticas desde el tipo I al IV, y de las diversas vías de progresión posibles hasta
llegar a lesiones más allá del tipo IV. En este diagrama se recogen las características histológicas principales de cada paso secuencial (tipo de lesión). Las
flechas gruesas o delgadas distinguen la facilidad relativa con la que se desarrollan las lesiones en localizaciones específicas, o indican la frecuencia relativa y
la importancia de una sección de una vía. (De Stary HC: Natural history and histological classification of atherosclerotic lesions: An update. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 20:1177-1178, 2000.)