Miller Anestesia

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revascularización, respectivamente. Los IM postoperatorios, defini-
dos por el incremento de la concentración de troponina, aparecían
en el 12% y el 14% de los pacientes con y sin revascularización,
respectivamente. Entre los pacientes distribuidos al azar para some-
terse a revascularización, los que se sometieron a una CDAC mani-
festaban menos IM perioperatorios (6,6% frente al 16,8%) y en el
postoperatorio tardío (9,9% frente al 23,7%) frente a los pacientes
sometidos a una ICP, a pesar de haber más vasos afectados en el
grupo tratado con CDAC (3,0 frente a 2,2 La principal variable
responsable de esta diferencia fue el grado de acabado de la técnica
de revascularización (CDAC ICP). El estudio piloto DECREASE
(Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echo)-V valoró de forma aleatorizada la utilidad de la revasculari-
zación coronaria profiláctica en pacientes de alto riesgo (tres o más
variables de riesgo clínico e isquemia extensa inducida por estrés o
provocación en las pruebas cardíacas incruentas) que iban a some-
terse a una cirugía vascular mayo . La revascularización coronaria
preoperatoria no se asoció a mejorías en el pronóstico a corto o a
largo plazo. No se encontraron diferencias significativas en el criterio
de resultado compuesto de muerte por cualquier causa o de IM no
mortal a los 30 días (43% frente al 33%) o durante el seguimiento a
1 año (49% frente al 44%) entre los pacientes asignados a revascula-
rización o sin revascularización. No se apreciaron diferencias en la
incidencia de complicaciones cardíacas perioperatorias entre los
pacientes tratados con CDAC o ICP. Los resultados de estos dos
ensayos aleatorizados concuerdan con las normas vigentes del ACC/
AHA acerca del tratamiento perioperatori y la CDA según las
cuales, la revascularización preoperatoria se reserva para pacientes
con cardiopatías inestables o una arteriopatía coronaria avanzada, en
los que se ha demostrado un beneficio de supervivencia tras la
CDAC. Hay que destacar que la frecuencia de complicaciones aso-
ciadas a la CDAC durante todas las etapas del procedimiento es
notablemente superior en pacientes con arteriopatía periférica frente
a los que no sufren esta patologí Estas complicaciones pueden
impedir o modificar la cronología de la cirugía vascular posterior.
Intervención coronaria percutánea previa
La utilidad de la revascularización coronaria percutánea profiláctica
para el tratamiento preoperatorio de los pacientes que van a some-
terse a cirugía vascular también es un tema de debat . Los resul-
tados actuales parecen limitar las ICP a pacientes con una AC activa
inestabl Los pacientes con vasculopatía periférica no suelen con-
siderarse candidatos ideales para una ICP. Para realizar este tipo de
intervenciones es preciso introducir una vaina introductora de gran
calibre por la arteria femoral, lo que predispone al desarrollo de
seudoaneurismas y al compromiso del flujo en las extremidades
inferiore La ICP puede llevarse a cabo a través de la arteria bra-
quial, pero resulta difícil desde el punto de vista técnico. A diferencia
de lo que sucede en los pacientes sin una arteriopatía periférica, la
realización de una ICP en pacientes con esta patología se asocia a
índices de éxito más bajos, a más complicaciones cardiovasculares
durante el ingreso hospitalario y a una mortalidad más elevada en
el seguimient . Por tanto, las normas vigentes señalan que la ICP
antes de una cirugía no cardíaca, incluida la vascular, no resulta útil
para prevenir las complicaciones cardíacas perioperatorias, salvo en
pacientes en los que la ICP estuviera indicada por otra causa dife-
rente como consecuencia de cardiopatías activas inestable
Pruebas cardíacas diagnósticas incruentas
La precisión de la valoración clínica sobre la probabilidad de una
arteriopatía coronaria (AC) grave previa a la prueba es fundamental
para poder aplicar con prudencia las pruebas cardíacas preopera-
torias e interpretar sus resultados de forma racional. En términos
generales, las pruebas cardíacas incruentas previas a la cirugía
vascular suelen reservarse para pacientes con un riesgo clínico
intermedio. Estas pruebas no deberían llevarse a cabo cuando sea
poco probable que vayan a modificar el tratamiento del enfermo y
no deben considerarse un paso previo a la revascularización coro-
naria, dado que es poco frecuente tener que realizar una revascu-
larización únicamente con la intención de lograr que el paciente
supere el período perioperatorio. Una valoración cardíaca extensa
antes de las cirugías vasculares puede ocasionar morbilidad, retrasos
y la negativa del paciente a someterse a la cirugía vascular. En los
capítulos 24 y 32 se realiza una revisión completa de este tema.
Cateterismo cardíaco y revascularización profiláctica
La serie más amplia sobre la evolución de pacientes sometidos a
cirugía vascular ha sido publicada por Hertzer y cols de la Clínica
Cleveland. Estos investigadores practicaron un cateterismo cardíaco
a 1.000 pacientes consecutivos programados para someterse a una
cirugía vascular periférica (resección de aneurisma de aorta, endar-
terectomía carotídea y revascularización de la extremidad inferior).
La incidencia y gravedad de la AC se valoró mediante la clasificación
siguiente: arterias coronarias normales; AC leve a moderada sin
lesiones que superaran una estenosis del 70%; AC evolucionada
compensada, en las que una o más lesiones estenosaban más del
70% del calibre, pero con una circulación colateral adecuada;
AC corregible grave, con una estenosis superior al 70% en una o
más de las arterias coronarias, y AC grave inoperable, en la que
una o más coronarias mostraban una estenosis superior al 70%
en una o más coronarias junto con afectación distal grave o disfun-
ción ventricular. Los hallazgos más destacados fueron que sólo un
8,5% de los pacientes presentaba coronarias normales y el 60%
presentaba lesiones coronarias avanzadas o graves (estenosis 70%
Aunque la anamnesis no hiciera sospechar una AC, más de un tercio
de los pacientes presentaba lesiones evolucionadas o graves en las
coronarias. En la se resumen estos resultados.
En la se muestran las tasas de mortalidad combi-
nada inmediatas y a largo plazo (seguimiento de 4,6 años) durante
el postoperatorio. De los 216 pacientes sometidos a una cirugía de
revascularización coronaria (CDAC), 12 (5,5%) fallecieron tras la
intervención. Esta mortalidad es superior a la descrita en pacientes
sometidos a una CDAC sin vasculopatía periférica (1-2%), lo que
sugiere que los riesgos asociados a la CDAC deberían ser tomados
seriamente en cuenta como parte de la valoración preoperatoria de
estos enfermos. Cuando se analiza la mortalidad global precoz y
tardía (5 años), la mortalidad alcanzó al 12% de los pacientes some-
tidos a una CDAC frente al 26% en los que no se operaron. Aunque
parece que estos datos confirman el efecto beneficioso de la CDAC
sobre el pronóstico, la mortalidad intrínseca de la CDAC (5,5%)
disminuye estos beneficios aparentes.
1756 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
Tabla 52-2Resultados de la angiografía coronaria en 1.000 pacientes con
vasculopatía periférica
Clasificación angiográfica
Clínica de arteriopatía coronaria (AC)
Ninguno Sospecha Total
N.° % N.° % N.° %
Arterias coronarias normales 64 14 21 4 85 8,5
AC leve a moderada 218 49 99 18 317 32
AC avanzada compensada 97 22 192 34 289 29
AC grave corregible 63 14 188 34 251 25
AC grave inoperable 4 1 54 10 58 5,8
Datos de Hertzer NR, Beven EG, Young JR y cols.: Coronary artery disease in
peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and
results of surgical management. Ann Surg 199:223-233, 1984.